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病情观察和危重病人的抢救-护士资格考试指导

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病情观察和危重病人的抢救-护士资格考试指导:

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病情观察和危重病人的支持性护理

(一)病情观察:

1.一般情况。

2.生命体征:动态观察生命体征,及时发现并处理其异常改变,对危重病人的护理具有重要意义。

3.意识状态:意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是人对环境的知觉状态。意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄。谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

4.瞳孔:瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。

5.自理能力:自理能力是指病人进行自我照顾的能力。通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力,如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等,可了解病人的自理程度,确定需要帮助的等级。

6.心理状态:危重病人由于病情危重、采取多种急救措施等,常会产生多种心理反应。护士可通过病人的语言表达、面部表情、情绪状态、饮食及睡眠等方面的变化,了解病人的心理活动。危重病人常见的心理反应包括:紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。

7.治疗后反应的观察:

(1)药物治疗后反应的观察

(2)特殊治疗后的反应

(二)危重病人的支持性护理

1.密切观察生命体征

2.保持呼吸道通畅

3.确保安全

4.加强临床护理

5.补充营养和水分

6.维持排泄功能

7.保持引流管通畅

8.心理护理

抢救室的管理与抢救设备:

(一)抢救室的管理。

(二)抢救室的设备:

1.抢救床

2.抢救车

(1)急救药品

1)中枢兴奋药:尼克刹米(可拉名)、山梗菜碱(洛贝林)等。

2)升压药:盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。

3)抗高血压药:硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。

4)抗心力衰竭药:毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K等。

5)抗心律失常药:利多卡因、维拉帕米、胺碘酮等。

6)血管扩张药:甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱等。

7)止血药:卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

8)镇痛镇静药:哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡等。

9)解毒药:阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等。

10)抗过敏药:异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑等。

11)抗惊厥药:地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液等。

12)脱水利尿剂:20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等。

13)碱性药:5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

14)激素类药:氢化可的松、地塞米松、可的松等。

15)其他:0.9%氯化钠溶液、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、10%葡萄糖酸钙、羧甲淀粉、氯化钾、氯化钙等。

(2)一般用物:包括治疗盘、血压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、各种规格的注射器和输液器、无菌敷料、无菌棉签、无菌治疗巾、无菌橡胶手套、无菌刀和剪、各种型号的引流管及引流瓶、吸氧管、吸痰管,以及手电筒、止血带、绷带、夹板、宽胶布、玻璃接管、喉镜、火柴、酒精灯、应急灯、多头电插销座、输液架等。

(3)各种无菌急救包:包括:静脉切开包、气管插管包、气管切开包、导尿包、开胸包、各种穿刺包等。

3.急救器械应备有:吸氧设备(氧气筒给氧或中心给氧系统)、电动吸引器(或中央吸引装置)、电除颤器、心脏起搏器、呼吸机、简易呼吸器、心电图机、心电监护仪、电动洗胃机等。

吸氧法:

(一)缺氧程度的判断和吸氧适应证:

1.缺氧程度的判断

2.吸氧适应证血气分析检查是用氧的客观指标,动脉血氧分压(Pa02)正常值为10.6~13.3kPa,当病人Pa02低于6.6kPa时,应给予吸氧。

(1)呼吸系统疾患:如哮喘、支气管肺炎、气胸肺气肿、肺不张等。

(2)心功能不全:如心力衰竭,可使肺部充血而导致呼吸困难。

(3)各种中毒引起的呼吸困难:如一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等,使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧。

(4)昏迷病人:如脑血管意外或颅脑损伤所致昏迷病人,使中枢受抑制而引起缺氧。

(5)其他:如某些外科手术后病人,大出血休克病人,分娩产程过长或胎心音异常等。

(二)氧气筒和氧气表的装置:

1.氧气筒柱形无缝钢筒,可耐高压达14.71MPa,容纳氧约6000L.

2.氧气表由以下几部分组成。

3.装表法氧气筒在存放时,应将氧气表装上,以备急用。

(三)吸氧法:

1.鼻导管法

2.鼻塞法可避免鼻导管对黏膜的刺激,病人感觉舒适,使用方便,两侧鼻孔还可交替使用,适用于长期吸氧的病人。

3.面罩法会影响病人饮水、进食、服药、谈话等活动,且翻身易移位。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

4.漏斗法使用简单,无刺激,但耗氧量大,适用于婴幼儿或气管切开的病人。

5.头罩法简便、无刺激,能根据病情调节氧浓度,长时间吸氧也不会发生氧中毒,透明的头罩便于观察病情,适用于患儿吸氧。

6.氧气枕法适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。

7.氧气管道化装置(中心供氧装置)医院的氧气可集中由供应站供给,设管道通至各病区、门诊、急诊室等。供应站设有总开关进行管理,各用氧单位配有流量表,连接即可使用。

8.注意事项

(四)氧气吸入的浓度及公式换算法。

吸痰法:

(一)目的:

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀,甚至窒息。适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全,导致不能将痰液咳出,或将呕吐物误吸。

(二)方法:

1.电动吸引器吸痰法

2.注射器吸痰法在紧急、无吸引器的情况下,可用50~1OOml注射器,连接吸痰导管,抽吸出痰液或呕吐物。

3.中心吸引装置吸痰法该装置将吸引管道连接到各病床单位,使用时插上吸痰装置,连接吸痰导管,打开吸引开关,调节合适大小的负压,试吸通畅后即可进行抽吸,使用非常方便。

(三)注意事项:

1.密切观察病情,观察病人呼吸道是否通畅,以及面色、生命体征的变化等,如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音,应及时吸痰。

2.如为昏迷病人,可用压舌板或开口器先将口启开,再进行吸痰;如为气管插管或气管切开病人,需经气管插管或套管内吸痰,应严格无菌操作;如经口腔吸痰有困难,可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的选择应粗细适宜,不可过粗,特别是为小儿吸痰。

4.吸痰时负压调节应适宜,插管过程中,不可打开负压,且动作应轻柔,以免损伤呼吸道黏膜。

5.吸痰前后,应增加氧气的吸入,且每次吸痰时间应小于15秒,以免因吸痰造成病人缺氧。

6.严格执行无菌操作,吸痰所用物品应每天更换1~2次,吸痰导管应每次更换,并作好口腔护理

7.如病人痰液黏稠,可协助病人变换体位,配合叩击、雾化吸入等方法,通过振动、稀释痰液,使之易于吸出。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒,一般不应超过瓶的2/3,以免痰液吸入损坏机器。

洗胃法:

(一)目的:

1.解毒清除胃内毒物或刺激物,以避免毒物吸收,也可利用不同灌洗液通过中和解毒。清除胃内毒物需尽早进行,6小时内洗胃效果最好。

2.减轻胃黏膜水肿幽门梗阻的病人,饭后常有滞留现象,通过洗胃,可将胃内滞留食物洗出,以减少对胃黏膜的刺激,从而减轻胃黏膜水肿及炎症。

3.为某些手术或检查作准备如胃肠道手术前。

(二)方法:

洗胃前应评估病人的病情、生命体征、意识状态、口鼻腔黏膜的情况;中毒病人应评估中毒的时间、途径,所服毒物的种类、浓度、剂量等;病人的心理反应、合作程度。

根据评估的结果及洗胃的目的,确定洗胃的方法。洗胃法分为两种,即口服催吐法和胃管洗胃法。胃管洗胃法又包括四种:漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、注洗器洗胃法、自动洗胃机洗胃法。

1.口服催吐法指病人口服洗胃溶液,再自动呕出的方法。适用于清醒、能主动配合的病人。

2.漏斗胃管洗胃法是将漏斗胃管经鼻腔或口腔插入胃内,利用虹吸原理,将洗胃溶液灌入胃内,再吸引出来的方法。

3.电动吸引器洗胃法是利用负压吸引原理,用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物,较节省人力,且能准确计算灌洗液量,适用于抢救急性中毒。

4.注洗器洗胃法是将胃管经鼻腔插入胃内,用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。

5.自动洗胃机洗胃法

(三)注意事项。

人工呼吸器使用法:

(一)简易呼吸器:

在未进行气管插管建立紧急人工气道之前,或呼吸机突然发生故障时使用。简易呼吸器是最简单的借助器械加压的人工呼吸装置,可以辅助病人自主呼吸,是急救必备的设备之一。

常用于各种原因导致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救。

1.目的

(1)维持和增加机体通气量。

(2)纠正威胁生命的低氧血症。

2.结构简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接管组成。

3.操作方法

(二)人工呼吸机:

人工呼吸机常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救,及手术麻醉期间的呼吸管理。

1.人工呼吸机的工作原理

2.人工呼吸机的类型人工呼吸机的种类繁多,不同种类和型号的人工呼吸机安装使用方法不同,但一般可分为以下三大类:

(1)定压型

(2)定容型

(3)混合型

3.操作方法

4.注意事项

(1)密切观察病情变化

(2)观察呼吸机工作情况:检查呼吸机各管路连接是否紧密,有无脱落,有无漏气,各参数是否符合病人需要。

(3)保持呼吸道通畅:充分湿化吸入的气体,防止呼吸道干燥、分泌物黏稠堵塞;鼓励病人咳嗽、深呼吸,协助危重病人及时翻身、拍背医|学教育网整理,促进痰液的排出;必要时吸痰。

(4)定期监测病人血气分析及电解质的变化。

(5)预防和控制感染:每日更换呼吸机各管道,更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等,并用消毒液浸泡消毒;病室空气用紫外线照射1~2次/天,15~30分钟/次;病室的地面、病床、床旁桌等,用消毒液擦拭,2次/天。

(6)作好生活护理:病人生活不能自理,护士应帮助病人作好口腔护理、皮肤护理、眼睛护理,保证安全,加强营养及水分的摄入,必要时采用鼻饲或静脉营养。

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