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护士执业资格考试:《答疑周刊》2015年第9期

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护士执业资格考试:《答疑周刊》2015年第9期

问题索引:

1.【问题】压疮原因、临床分级和护理怎么区分?

2.【问题】硬膜下,硬膜外血肿如何区分?

3.【问题】肠套叠要使用什么方法治疗?

4.【问题】消化性溃疡大出血病人护理中,为什么是用冰盐水洗胃呢?

5.【问题】首先提出护理程序的学者是谁?

具体解答:

1.【问题】压疮原因、临床分级和护理怎么区分?

压疮发生的原因

1.力学因素

(1)压力:垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压,可导致毛细血管血液循环障碍,造成组织缺氧,引起组织损害,导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者,如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。

(2)摩擦力:病人在床上活动或搬运病人时,皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦,易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后,再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时,更易发生压疮。

(3)剪切力:剪切力是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切,如病人平卧时抬高床头可使身体下滑,产生剪切力,使皮肤血液循环障碍,发生压疮。

2.理化因素刺激皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激,如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等,损害皮肤。

3.全身营养不良或水肿营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄,抵抗力弱,一旦受压,缺血、缺氧更为严重,易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。

4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时,松紧不适,衬垫不当,均可致局部组织血液循环障碍,导致组织缺血坏死。

根据压疮的发展过程及轻重程度不同,可分为三期:

1.淤血红润期为压疮初期,受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛,但皮肤表面无破损,为可逆性改变。

2.炎性浸润期红肿部位继续受压,血液循环仍旧得不到改善,静脉回流受阻,受压皮肤表面颜色转为紫红,皮下产生硬结,表皮出现水疱。水疱极易破溃,显露出潮湿红润的创面,病人感觉疼痛。

3.溃疡期静脉血液回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染,脓液流出,溃疡形成,病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染可向周围及深部扩展,常达骨骼,甚至造成败血症。

压疮护理

1.淤血红润期护理要点:此期应及时去除病因,积极采取各种措施,防止局部继续受压,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿等刺激,保持局部清洁、干燥,促进局部血液循环,改善全身营养状况。

2.炎性浸润期护理要点:保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,对未破的小水疱可用无菌纱布包扎,并减少摩擦,预防感染,促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤,再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃,应消毒创面及其周围皮肤,再用无菌敷料包扎。

3.溃疡期护理要点:此时应解除压迫,清洁创面,祛腐生新,促其愈合。根据伤口情况,按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面,去除坏死组织,再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用),并用无菌敷料包扎。同时也可辅以物理疗法,如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等,以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮,如上述治疗不理想时,可采用外科治疗,如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等,加速压疮愈合,缩短病程,减轻痛苦,提高治愈率。

2.【问题】硬膜下,硬膜外血肿如何区分?

硬脑膜下血肿指位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜的血肿。是颅脑损伤常见的继发性损害,出血来源多为脑皮质的血管撕裂,可伴有脑挫裂伤或脑内血肿。慢性硬脑膜下血肿系属头伤后3周以上始出现症状,好发于小儿及老年人,头伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,容易误诊。从受伤到发病的时间,一般在1~3个月。根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急性、亚急性和慢性三种类型,头部受伤后3天以内出现颅内血肿症状者称为急性硬脑膜下血肿;3天至3周出现颅内血肿症状者称为亚急性硬脑膜下血肿;3周以上出现颅内血肿症状者称为慢性硬脑膜下血肿。

硬脑膜外血肿是指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。因头部遭受外力直接打击,产生颅骨骨折或颅骨局部变形而造成血管损伤出血所致。典型的临床表现为头伤后发生短暂昏迷,醒后出现颅内压增高症状再次发生昏迷,并有脑疝表现。其发生率在闭合性颅脑损伤中占2~3%,在颅内血肿中占25~30%,大多数为急性者和单发性血肿。硬脑膜外血肿是颅脑损伤中最为严重的继发性病变之一,治疗效果与及时诊治密切相关。

3.【问题】肠套叠要使用什么方法治疗?

肠套叠治疗原则是解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。根据梗阻情况可采取非手术治疗或手术治疗。非手术治疗方法包括:禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防治感染和中毒。常用手术治疗方法包括:粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术等。

4.【问题】消化性溃疡大出血病人护理中,为什么是用冰盐水洗胃呢?

冰盐水洗胃:可使胃黏膜血管收缩,胃部血流量减少,门脉压力降低,利于血块排出,利于胃壁肌肉收缩而止血。排出血块后,局部止血药可直接作用于创面,增加止血药的效果。负压引流使酸性分泌物及时引流,减少对胃黏膜的刺激,有利于止血。

5.【问题】首先提出护理程序的学者是谁?

1955年,美国护理学利迪娅•赫尔首先提出了护理程序一词。

1965年威登贝克等3名护理学者提出护理程序的三步骤模式。

至1967年,尤拉和沃尔什提出护理程序为四个步骤,即评估、计划、实施、评价。

1973年美国护士学会成立了“全国护理诊断分类小组”,护理程序发展为目前的五个步骤即评估、诊断、计划、实施、评价。

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