各位麻醉科医师：
2019年北京医学会麻醉学分会第四次继续教育活动定于5月19日上午9：00-12：00在北京医学会二层礼堂举行。届时将进行病例讨论，本次讨论病例由北医系统医院提供，欢迎各位参加。
会议主持：
北京大学第一医院 王东信教授
北京大学人民医院 冯艺教授
北京大学第三医院 郭向阳教授
会议时间：
2019年5月19日9点-12点
会议地点：
北京医学会二层礼堂
会议地址：
东单三条甲七号
继教信息：
本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。
北京医学会麻醉学分会
2019年5月8日
附：病例摘要
病例一：妊娠期行右肾根治+IVC瘤栓取出术一例
病例主述：北京大学第一医院吴琼芳
一般情况：
患者女性，27岁，71kg，BMI 27.4.主因“发现右肾错构瘤5年，妊娠26+1w”入院。
现病史：
患者5年前体检发现右肾错构瘤，2年前发现右肾静脉内混杂密度影突入下腔，曾行免疫治疗2月，6个月前发现怀孕，定期产检，门诊泌尿科会诊考虑妊娠期随时可能发生肾错构瘤破裂出血，现患者为求进一步诊治入院。
既往史：
既往体健，自诉青霉素和舒普深皮试阳性。
入院查体：
BP 133/85mmHg，HR 76 bpm，RR 18次/分，腹部膨隆，子宫弛缓好，胎心率143bpm，双下肢不肿。
辅助检查：
泌尿系超声：右肾多发血管平滑肌脂肪瘤（AML），相互融合，最大范围13.6cm，内部可见血流信号，IVC内可见中等回声实性占位。长约6.47cm，左肾多发AML，最大0.45cm.
产科超声：宫内活胎，头位，胎儿右侧肾盂轻度增宽，胎儿脐带绕颈两周，宫颈管缩短。
UCG：EF 78%，三尖瓣轻度反流。
临床诊断：
双肾错构瘤 下腔静脉瘤栓形成 妊娠26+1w
手术前处理：
组织泌尿科、麻醉科、妇产科、儿科、ICU、心外科多学科会诊讨论决定治疗方案，向患者及家属充分交代风险，签署知情同意书。
麻醉管理：
患者2018-12-19于全身麻醉下行腹腔镜右肾根治+下腔静脉瘤栓取出术，体位为左倾卧位，妇产科医生全程跟随。8：10患者入室后，平卧后右侧垫高，常规吸氧，开放外周静脉，行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，连接Flotrac监测心输出量和SVV，监测Bis.测BP 143/78mmHg，HR 90bpm，SPO2 98%.8：40慢诱导，舒芬太尼效应室靶控0.5ng/ml，异丙酚效应室靶控1μg/ml，60mg静推，罗库溴铵45mg，右美托咪定0.3μg/kg/h持续泵注，间断推注苯肾维持血压，插入7#气管导管，插管过程顺利，全麻诱导平稳。监测鼻咽温36.2℃。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管，监测CVP.行TEE检查：三尖瓣少量反流，肝静脉汇入下腔静脉处、右房内未见占位。术前放自体全血400ml.麻醉诱导后，妇产科医生再次评估，手摸无宫缩，多普勒超声监测胎心率121bpm.9：40手术开始。行腹膜后腹腔镜手术，游离术区脏器和血管。诱导后麻醉维持舒芬太尼效应室浓度0.3-0.5ng/ml，丙泊酚效应室浓度0.6-1.5μg/ml，七氟醚1-3%，右美托咪定0.3μg/kg/h，顺式阿曲库铵6mg/h，泵注去甲肾上腺素、间断推注苯肾上腺素、适当扩容维持循环。维持有创动脉血压＞110/60mmHg，HR 60-85bpm，CI 2.5-4，SVV ≤12%，CVP 5-10mmHg.术中超声进一步探查下腔瘤栓位置。开腹后充分显露术区。11：32阻断下腔静脉，切开下腔静脉，取出瘤栓后缝合下腔。期间血压有下降趋势，提前加大去甲肾上腺素和苯肾用量，适当加快输液维持血压在100/60mmHg以上。阻断时间8min.11：40开放下腔静脉，取出右肾、肾上腺、瘤栓。血压逐渐回升，控制输液量，减停血管活性药物。TEE检查较术前未见明显变化。动脉血气较术前未见明显变化。手术时长150min，麻醉时长240min.术中入量3500ml，尿量600ml，出血500ml.术后手摸宫缩无/10min，监测胎心率120bpm.术毕平卧，右侧垫高，带气管插管转入ICU.
术后转归：
术后3小时拔出气管插管，术后第2天从ICU转入产科病房，术后第7天出院，住院期间监测子宫弛缓好，胎心率正常。术后3月（妊娠39+2周）入院待产，于硬膜外分娩镇痛下娩出一男活婴，体重3545g，Apgar 1min 10分，5min 10分。
讨论：
1. 妊娠期非产科手术的全身麻醉要点；
2. 妊娠期非产科手术的产科预后；
3. 肾肿瘤合并腔静脉瘤栓取出术麻醉注意事项。
病例二：左房粘液瘤合并多发颅内动脉瘤的麻醉
病例主述：北京大学人民医院张冉
一般情况：患者女性，38岁，身高167cm，体重68kg.
主诉：体检发现左房占位10余天。
现病史：
患者10余天前体检发现左房占位。自述既往无胸闷憋气、无头晕黑矇等不适症状。为进一步诊治，收入院。
既往史：乙肝病毒携带者10余年。发现颅内多发动脉瘤10余天：患者10余天前出现间断头痛，主要表现为前额及头顶前部胀痛，每次持续约10秒，可自行缓解或口服止疼药缓解，无肢体感觉运动障碍、视物模糊等症状。就诊于当地医院，头颅CT提示颅内多发动脉瘤。入院后未再出现头疼等不适症状。
入院查体：
血压95/60mmHg，心率75次/min，双肺呼吸音清，四肢肌力正常。
辅助检查：
血常规、生化、凝血、血气大致正常。心电图大致正常。胸片：双下肺纹理稍增重。超声心动：左房内靠近房间隔可见高回声光团，大小48*28mm，随心动周期向左室摆动。二尖瓣前叶双峰，前后叶逆向运动。三尖瓣见返流束，返流面积约为2.4平方厘米。心包腔未见异常。头颈部CT：左侧大脑前动脉A4段、左侧大脑后动脉P2、P3交界段及顶枕叶终末动脉支管腔局限性扩张，以左侧大脑前动脉及左侧大脑后动脉管腔局限性扩张明显，病灶可见侧枝血管形成，左侧大脑前动脉病灶大小约9.7*6.3mm，左侧大脑后动脉扩张管径约7.0mm.
临床诊断：
1.左房粘液瘤；2.多发颅内动脉瘤。
麻醉管理：
患者入室后面罩吸氧5L/min，接心电监护，诱导前血压100-120/60-70mmHg，心率60-70次/min.观察患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。告知患者在术后苏醒时，气管插管时会有不适感觉，需患者配合、放松，不顺利考试于紧张，取得患者理解。开放输液后，小壶予咪唑安定2mg+舒芬太尼5ug镇静镇痛，局麻下行桡动脉穿刺置管，测有创动脉压。麻醉诱导予依托咪酯20mg、阿端10mg、舒芬太尼145ug，小剂量分次给药，气管插管表面涂抹复方利多卡因乳膏，插管顺利。麻醉诱导过程缓慢平稳，循环无明显波动，血压维持在105-120/50-60mmHg，心率50-60次/min.置入TEE探头。超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管。监测BIS、脑氧饱和度。
手术开始前加深麻醉并予阿端4mg、咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug.术中持续泵入丙泊酚60-150mg/h，右美托咪定（4ug/ml）5ml/h，吸入七氟醚0.6-1%，根据手术刺激强度及患者循环变化情况调整麻醉深度、追加阿端及舒芬太尼。劈胸骨后建立体外循环前，患者血压下降，最低降至80/40mmHg，予苯肾50ug iv，患者血压短暂回升后再次下降。此时CVP约2-4cmH2O，行TEE检查显示容量不足，且患者入室后尿量较少，考虑此时血压低可能与容量不足有关，予快速补液、减少麻醉药用量并持续泵注苯肾上腺素0.05ug/kg/min，患者血压逐渐稳定在90-110/40-60mmHg.由于心房黏液瘤患者易发生肝素抵抗，提前给予肝素并检测ACT.经主动脉及上下静脉插管建立体外循环，MAP基本维持在60-70mmHg左右。切开右房，经卵圆窝上方刺破房间隔，小心剪开房间隔，探查见左房肿物，表面呈胶冻状，蒂部较小，位于卵圆窝，附着于房间隔左房侧，切除肿物蒂部附着房间隔组织，完整取出肿物，肿物不规整，表面呈黄色胶冻状，大小约7cmX4cm.注水试验探查二尖瓣关闭良好。关闭房间隔及右房，复温。复温时予多巴胺5ug/kg/min持续泵注。开放升主动脉后自动复跳，为窦性心律。顺利停机，转机时间41min.停机后予鱼精蛋白350mg缓慢泵入。整个体外循环期间血压无剧烈波动，约90-125/45-65mmHg.转机前后观察患者双侧瞳孔等大等圆。自动复跳后，患者心率较快，约100-120次/min，考虑可能与泵注多巴胺有关，减小多巴胺用量后，心率有所降低，但血压也随之降低，且患者停机后尿量较多。予补液，并停止泵注多巴胺，改为泵注苯肾上腺素0.12ug/kg/min，患者血压基本维持在90-110/50-60mmHg，心率逐渐降低至85次/min左右。为避免手术结束患者转运过程中因麻醉减浅而造成患者循环剧烈波动，接近手术结束时，停止吸入七氟醚并减少苯肾上腺素用量至0.08ug/kg/min，并带丙泊酚持续泵注转运回心外监护。返回监护过床后接心电监护，血压120/70 mmHg，心率85次/min.
麻醉历时4.5h，手术3h，转机时间41min.期间血压基本维持在90-120mmHg.转机前心率约65次/min，停机后心率偏快，最快约120次/min，调整用药后心率逐渐降低至85次/min.
术后转归：
为避免拔管时呛咳造成循环剧烈波动，建议心外科医师转回监护后可予芬太尼20ug/h持续泵注至拔管结束。转回监护后，逐渐停镇静药并降低苯肾上腺素用量。当天下午4点去监护随访时，正准备给患者拔管，此时已停止泵注苯肾上腺素，仅泵注芬太尼20ug/h，为避嫌刺激患者，拔管前未进行吸痰。顺利拔管，期间患者无明显呛咳，循环无距离波动。拔管后检查患者神志清楚，四肢感觉运动正常，伤口轻度疼痛，无头疼恶心呕吐等不适症状。
患者术后第一天转回普通病房，神志清楚，精神可，四肢活动好，诉伤口轻度疼痛，VAS 1-2分，可以忍受，不影响睡眠，未诉其他不适。
讨论：
1.左房粘液瘤与颅内多发动脉瘤的手术抉择
2.合并颅内多发动脉瘤患者左房粘液瘤手术的麻醉管理
病例三：口腔颌面外科小儿困难气道处理病例
病例主述：北京大学口腔医院王晓东
一般情况：
患者男性，3岁，体重12kg， 以“右侧一二腮弓综合征”收入院。拟在全身麻醉下行“右侧颞下颌关节重建术+邻位伴转移修复术+右侧肋骨软骨切取术”。
现病史：
患者出生时发现腭部裂开，鼻腔溢奶，腭裂修复后溢奶呛食症状好转，家长自觉患儿面部随生长发育外形不对称逐渐明显，我院门诊以“第一，第二腮弓综合征”。
既往史：
2017-3-2，在北京大学口腔医院行“腭裂修复术+邻位瓣转移修复术”；卵圆孔未闭3.2mm；右侧腹股沟斜疝，漏斗胸。专科检查：综合征面容：右耳异位于下颊部，畸形无正常耳廓形态。双侧面型不对称，左侧面部较丰满，右侧颊部凹陷，鼻根宽大，右侧颧骨扁平，小下颌。右口角向患侧歪斜，开口约2指。化验室检查：大致正常
麻醉情况：
【14：50】患儿入手术室后吸入8%七氟烷，氧气浓度8L/MIN，带患儿意识消失后，连接心电监护以及开放静脉输液。此时心率101次/分，血氧100%，血压121/56mmHg.
【15：01】建立静脉输液，气道表面麻醉（1%丁卡因2ml喷鼻腔及口腔），口鼻腔表面麻醉（1%丁卡因喷鼻及口内）。吸入七氟烷浓度改为3.5%，氧气浓度改为2L/MIN.
【15：07】可视喉镜下行经鼻气管插管，导管选择4#带囊，均无法通过声门（可视喉镜暴露声门困难，可见声门下缘），换3.5#无囊成功（听双肺呼吸音正常，且有CO2波形）。插管成功后，吸入3.5%七氟烷+2L/MIN氧气。
【15：31】消毒，体位摆放时患者CO2波形发生变化，CO2浓度有50降低到23，且波形发生变化，患儿此时机械通气。血氧由100%下降至95%，此时气道阻力高，达到30cmH2O喉镜暴露声门，检查气管导管位置。只能加压给氧，血氧此时维持95%，可观察到CO2波形。此时再次置入可视喉镜，可暴露部分声门，确定气管插管仍然在气管中，给予丙泊酚20mg，加深麻醉后，血氧上升至100%，CO2波形正常，手术开始
【17：06】手术结束，等待患者苏醒拔，除气管插管。待患者呛咳后拔除气管导管。返回麻醉复苏室。
术后转归：
患者术毕后血压121/68mmHg，心率150次/分，血氧100%.自主呼吸良好，意识恢复，拔除气管插管后返回麻醉恢复室。
讨论：
1、如何判断小儿困难气道
2、小儿全身麻醉如何选择气管插管型号
3、如遇小儿困难气道，术中出现脱管或屏气，如何区分及处理
4.小儿困难气道的拔管指征
