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5.12日 2019北京医学会麻醉学分会清华系统病例讨论会议通知

各位麻醉科医师:

2019年北京医学会麻醉学分会第三次继续教育活动定于5月12日上午9:00-12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将进行病例讨论,本次讨论病例由清华系统医院提供,欢迎各位参加。

会议主持:

北京华信医院 张东亚 教授

北京清华长庚医院 张欢 教授

清华大学玉泉医院 范婷 教授

北京市垂杨柳医院 傅润乔 教授

会议时间:2019年5月12日9点-12点

会议地点:北京医学会二层礼堂

会议地址:东单三条甲七号

继教信息:本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。

附:病例摘要

病例一 二尖瓣置换术后胆囊切除术麻醉抢救一例

病例主述:北京华信医院 贾广知

一般情况 女,62岁,身高 156cm,体重 41kg.主诉右上腹痛10天。

现病史 10天来腹痛,急诊超声及化验提示胆囊结石;对症处理后好转。12月11日为手术入院。

既往史 风湿性心脏病40余年,2007年行二尖瓣置换术,长年华法林治疗,入院后停用,改用低分子肝素。

入院查体 T36.2℃,HR73次/分,RR18次/分,BP114/83mmHg.Murphy征(+)。小下颌,门齿外突,上右1明显松动。

辅助检查 凝血:APTT延长42.3(12-18),INR1.39降至0.94(12-20)。ECG:房扑(3-4:1下传),心室率73次/分。Holter:房颤,心室率平均64次,最快133次/分,最慢37次/分,大于2秒长间歇60次,最长3秒。心脏超声(12-12):双房增大,二尖瓣为机械瓣,人工瓣功能正常,无狭窄及瓣周漏,EF50-55%.主动脉瓣增厚钙化,轻度狭窄并少-中量返流,三尖瓣中量返流。左房内未见血栓回声。肺动脉收缩压40.

术前会诊

心外科(12-18):

1、术前停用华法林,INR低于1.8时予肝素30mg,维持ACT150-200;

2、术后继续华法林加肝素;

3、患者未规律监测抗凝,有脑卒中及心脏瓣膜血栓危险,告知风险;

4、三尖瓣中量反流,围术期注意液体入量。

麻醉科(12-17、20):

ASA3级,余略。

诊断 胆囊结石,胆囊炎

拟于手术 LC麻醉方式:全麻

麻醉评估 困难气道,困难插管,二尖瓣置换机械瓣术后,主、三尖瓣反流,房颤心律,心功能NYHA2-3级。ASA3级。

讨论:

1、术前准备是否完善?

2、麻醉风险何在?

3、如何制定预案?

麻醉经过 患者入室紧张,予心电监测HR 85 bpm,呼吸18次/分,血压 140/65 mmHg,血氧 100%(面罩吸氧6 L/min)。8:25 开放外周静脉通路,左桡动脉穿刺监测有创动脉压,测血气分析正常。麻醉诱导:咪唑安定2mg,舒芬太尼10ug,地米10mg,丙泊酚:50+30 mg ,罗库溴铵:30mg.置入7.0#气管导管,深度21cm,平顺,气道压17.右颈内静脉穿刺置入7 F双腔静脉导管,深度12cm.9:00 突发血压从115/70下降至70/45,(PR82),立即经中心静脉给予苯肾100ug,Ca 2g,效果不佳。测CVP2mmHg,快速补液。9:03 发现气道压升至41cmH2O.听诊双肺呼吸音,左右对称;予以吸痰,无痰,患者出现呛咳,予以罗库溴铵20mg.9:05 先后苯肾100+200X4,麻黄碱20mg, 血压波浪形下降至37/27 (PR103),过程中气道压降至30.肾上腺素1:10000 推入100ug.9:08 血压降至29/22(25),波形逐渐低平,PR95,CVP10.

患者预后 抢救成功后,完成胆囊切除术。术后转ICU对症治疗3天后转回普外病房。术后7天出院

讨论:

1、到底发生了什么?

2、能否心外按压?

3、药物如何选择?

病例二 一例巨大颅外段颈内动脉动脉瘤患者的麻醉管理

病例主述:北京清华长庚医院 郭梦倬

基本情况 患者,女性,59岁,发现右下颌角搏动性肿块3年,进行性增大1年。3年前(2015.9)无意间发现右侧下颌角下方肿块,可移动,质地较硬。行DSA提示右侧颈动脉颈段大小约2.5*2.1*3.3cm动脉瘤,建议观察随诊。1年前患者自觉肿块进行性增大,伴低头转头等动作可出现一过性黑矇,偶有饮水呛咳,1月(2019.2)前复查颈部血管超声提示动脉瘤大小约4.0*3.2*2.9cm.

既往史 高血压病史8年,间断服用利血平降压,血压未规律监测。

查体 右下颌角下方可触及搏动性肿块,咽反射减弱。余心肺腹查体无殊。

辅助检查 DSA(2019.2.28):右侧颈内动脉起始巨大动脉瘤大小约3.8*2.0*1.5cm,压迫右侧颈动脉后,左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧代偿供血,右侧大脑动脉通过后交通向右侧颈内动脉代偿供血。余化验检查未见明显异常。

诊断 右侧颅外段颈内动脉巨大动脉瘤

治疗方案 于2019.3.6全麻下行动脉瘤切除+人工血管置换桥接术

麻醉管理 患者入室后常规监护,并记录患者基础血压值及局部脑氧饱和度(rSO2)基线值,建立静脉通道并行有创动脉压监测。充分预供氧后,予以咪达唑仑1mg,2%利多卡因2ml、依托咪酯20 mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵20 mg静脉序贯诱导,后行喉及气管内表面麻醉,于UE可视喉镜引导插入7.0#加强气管导管。术中以七氟烷持续吸入,瑞芬太尼、右美托咪定持续泵注,舒芬太尼、顺式阿曲库铵间断推注维持麻醉。术中间断应用尼卡地平控制血压,阻断前血压维持于基础水平,颈动脉阻断后血压维持在基础值110-120%左右,开放颈动脉后,控制血压至基础水平的80%-90%左右,术中维持BIS值在40-60.术中采用TCD、SSEP、rSO2监测,阻断颈总动脉后TCD监测血流下降<50%,脑氧饱和度下降<20%,未应用转流,血管吻合后,经TCD探测CCA、ECA及人工血管ICA,证实吻合通畅,血流良好。手术历时8.5h.

患者预后 患者术后恢复良好,术后3天可下地活动,无吞咽困难及声音嘶哑,无新发神经功能障碍,术后第4天CTA及CTP证实血管通畅,颅内血流灌注明显增加。

讨论

1.手术方式的选择:

1)动脉瘤切除,ICA远近端直接端端吻合(缺损太长, 术中证实远近端游离无法拉近)

2)动脉瘤切除+人工血管置换桥接

3)ECA-RA-MCA高流量搭桥。术中是否需要转流的依据。

2.各项脑功能及脑电活动监测手段分析比较:经颅多普勒(TCD)、脑电双频指数(BIS)、脑氧饱和度(rSO2)、感觉诱发电位(SEPs)等。

3.脑氧饱和度(rSO2)在颈动脉瘤切除术中的应用价值。

4.颈动脉(颅外段)动脉瘤、颈动脉体瘤与颈动脉内膜剥脱手术麻醉管理的异同。

病例三 心功能不全剖宫产病例报告

病例主述: 北京市垂杨柳医院 杨旺燕

一般情况 患者,女,31岁,体重 73.5kg,身高 156cm.主因“停经38周,下腹阵发性坠痛1天”入院。

既往史 既往月经规律 5/23-27d.LMP 2018-04-04,孕17w始于我院规律孕检,孕22w彩超胎儿畸形排查无异常,孕24w OGTT 4.3-10.7-8.6mmol/L诊断为妊娠期糖尿病,自行饮食控制血糖。孕28w因血糖控制差入院,住院期间饮食及运动控制差,尿酮体阳性,患者拒绝胰岛素治疗出院。G3P0 近半月感冒发烧咳嗽咳痰,痰为黄色粘痰,未去医院治疗。2018.12.28入院查体,体温 36.6S℃,血压 128/85mmHg,心率 120次/分。

产科查体 宫高34cm,腹围111cm,可及不规律宫缩,胎心143次/分;彩超:宫内活单胎,脐带绕颈三周,估计胎儿3800kg,胎位LOA.

入院检查 血常规,凝血功能,肝肾功能正常。心电图:窦性心动过速,心率:143次/分。心脏彩超:左心增大,室壁运动幅度普遍减低,二尖瓣中度返流,左室收缩功能减低(EF 41%)。心梗三项未见异常BNP:651pg/ml,D-二聚体定量:285ng/ml

诊断和拟行手术 G3P0,孕38周,脐带绕颈三周,先兆临产,妊娠期糖尿病,窦性心动过速心功能不全。产科考虑产妇不规律宫缩,胎膜已破,胎儿大,脐带绕颈三周,阴道分娩可能困难;患者心功能不全,心率快,心肌炎?电话通知麻醉科,拟急诊行剖宫产术。

麻醉管理 我们选择氯普鲁卡因连续硬膜外麻醉,术中控制入量及缩宫素的使用,间断给予少量间羟胺维持血流动力学稳定。手术历时45分钟,术毕,患者自行挪床返回病房。

患者预后 术后第一天心内科会诊怀疑围产期心肌病,因心功能不全转入心内科治疗,经过抗心衰治疗症状好转后,患者于2019.1.3要求出院。

讨论:

1、针对此患者,麻醉医生如何对接?

2、如何制定麻醉方案?

3、麻醉手术中可能发生什么问题?

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