女,45岁。
主诉:口腔反复溃疡5年,下唇溃疡5天。
现病史:5年来口腔反复溃疡,每次1~2个,绿豆大小,疼痛明显,7~10
天自行愈合,间隔2~3个月,近5天下唇出现溃疡,疼痛。下前牙变长,遇冷热不适。
既往史:否认全身系统病史,否认药物过敏史。否认眼、外阴及皮肤病史。
家族史:母亲有口腔溃疡史,但很少复发。
检查:下唇黏膜小溃疡,左上1烤瓷冠修复,冠颜色与邻牙相比较深,龈沟探诊深度2mm,叩痛(-),不松动,唇侧龈缘灰暗,余未见明显异常。
1.主诉疾病的诊断、鉴别诊断和诊断依据?
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据?
3.主诉疾病的治疗?
4.全口其他疾病的治疗设计?
【解析】
1.主诉疾病诊断:轻型阿弗他溃疡。诊断依据:溃疡绿豆大小,1~2个,7~10天自愈。溃疡反复发作具有自限性病史、家族史,无眼部、外阴及皮肤溃疡。
鉴别诊断:①白塞病:口-眼-生殖器可见溃疡,皮肤出现结节性红斑。②创伤性溃疡:有创伤史,溃疡形态与刺激因素基本契合,刺激去除,损害可逐渐好转。
2.非主诉疾病诊断:左上1牙体缺损。诊断依据:左上1烤瓷牙颜色与邻牙不协调,唇侧龈缘灰暗。
3.主诉疾病的治疗设计:寻找相关诱因,去除可能的致病因素,尽可能延长溃疡发作的间隔时间。局部消炎、止痛,促进愈合。
4.全口其他疾病的治疗设计:拆除左上1烤瓷冠,重新进行冠修复。
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