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下载： 《医师资格证书》遗失补办审核表
广西考区医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
出生日期
（近6月免冠
小2寸彩色
证件照）
毕业学校
学 历
身份证号
现执业机构
医师资格证书编码
考试考点名称
取得资格时间
医师资格类别
医师资格级别
证书遗失时间
遗失声明所登报刊名称\日期
申请人签字
执业机构意见：
经审核，情况属实，同意修改。
盖章
经办人签字： 年 月 日
考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生行政管理部门审核意见：
负责人签字： 年 月 日
注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式二份（如为区直考点人员则不需报市级卫生行政部门审核）;②市级及以上公开发行的报刊上刊登的遗失作废声明原件；③《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一份；④身份证原件及复印件一份；⑤近期免冠正面小二寸彩色照片2张。
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