临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第21期
问题索引：
【问题】
一、自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎临床表现有哪些？
二、自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎并发症有哪些？
三、自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎治疗原则有哪些？
具体解答：
一、自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎临床表现有哪些？
1.发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热。可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。
2.心脏杂音80%～85%的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。
3.周围体征多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
4.动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20%～40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15%～20%。在由左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。肺栓塞可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。
5.感染的非特异性症状
（1）脾大：见于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少见。
（2）贫血：IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。
（3）部分患者可见杵状指、趾。
二、自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎并发症有哪些？
1.心脏①心力衰竭：为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭；②心肌脓肿：常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破；③急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；④化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性患者；⑤心肌炎。
2.细菌性动脉瘤占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢。一般见于病程晚期，多无症状和仅扪及搏动性肿块。发生于周围血管者易诊断，在脑、肠系膜动脉或其他深部组织者，往往直到破裂出血时始能确诊。
3.转移性脓肿多见于急性，亚急性者少见。以发生于肝、脾、骨骼和神经系统较常见。
4.神经系统约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞：占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；②脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状；③脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病：可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎：不常见。后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾大多有肾损害：①肾栓塞和肾梗死：在急性多见；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎：常见于亚急性，后者可致肾衰竭；③肾脓肿：不多见。
三、自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎治疗原则有哪些？
1.抗生素治疗是最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度（MIC）以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感（susceptible，S）、中度（intermediate，I）和耐药（resistant，R）用以指导用药。
（1）经验性治疗：在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射或加庆大霉素，每日160～240mg静脉滴注。亚急性者按常见的致病菌链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素，青霉素320万～400万U静脉滴注，每4～6小时1次；庆大霉素剂量同上。
（2）已知致病微生物的治疗
1）对青霉素敏感的细菌（MIC＜0.1μg/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。①首选青霉素1200万～1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次；②青霉素联合庆大霉素1mg/kg静滴或肌内注射每8小时1次；③青霉素过敏时可选择头孢曲松2g/d，静脉注射或万古霉素30mg/（kg•d），分2次静脉滴注（24小时最大量不超过2g）。所有病例均至少用药4周。
2）对青霉素耐药的链球菌（MIC＞0.lμg/ml，＞0.5μg/ml）：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周；②万古霉素剂量同前，疗程4周。
3）肠球菌心内膜炎：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万～3000万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周；②氨苄西林12g/d，分次静脉注射，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/（kg•d），分2次静脉滴注，疗程4～6周。
4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：①萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，用药4～6周，治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前；②青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g静脉注射，每8小时1次，用药4～6周，治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前；③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周，剂量同前。
5）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素治疗4～6周，剂量同前。
6）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次，或头孢噻肟2g，每4～6小时1次，或头孢他啶，头孢噻肟2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉滴注也可有效。
7）真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg/d，总量3～5g，应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg•d），每6小时1次，用药数月。
感染性心内膜炎上述抗生素治疗方案参考美国和欧洲提出的指南，当β内酰胺类抗生素需要合并氨基糖苷类时都选择庆大霉素，然而，在我国庆大霉素耐药发生率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代庆大霉素，剂量为0.4～0.6g/d，分次静脉滴注或肌内注射。阿米卡星的肾毒性较小。
2.外科治疗人工瓣膜心内膜炎的外科治疗适应证
1.心力衰竭
人工瓣膜功能严重受损（瓣周裂或瓣膜梗阻）致难治性肺水肿或心源性休克
有瘘管连通心腔或心包致难治性水肿或休克
人工瓣膜功能严重受损和持续性心力衰竭
人工瓣膜严重瓣周裂但无心力衰竭
2.未控制的感染
局部难以控制的感染（脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物）
真菌或多重耐药微生物引起的人工瓣膜心内膜炎
持续发热及血培养阳性＞7～10天的人工瓣膜心内膜炎
葡萄球菌或革兰阴性细菌引起的人工瓣膜心内膜炎
3.预防栓塞
合适抗生素治疗后仍反复发生栓塞的人工瓣膜心内膜炎
大赘生物（＞10mm）以及伴有并发症（心力衰竭、持续感染、脓肿）的人工瓣膜心内膜炎
孤立巨大赘生物（＞15mm）的感染性心内膜炎。
《临床执业医师》答疑周刊（2020年第21期）
