临床执业医师

1.PTE的症状和体征症状缺乏特异性，典型“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)并不多见。常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；②胸痛，可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。常见体征包括：①呼吸系统体征：呼吸急促(最常见）、发绀、肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音、偶可闻及血管杂音；②循环系统体征：心率增快、血压下降甚至休克、颈静脉充盈或异常搏动、肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音；③其他：可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热，有合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。

2.DVT的症状与体征可无症状和体征。主要症状为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。体征可用测量双侧下肢的周径来评价。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞2～3cm即考虑有临床意义。

二、肺血栓栓塞症的诊断及鉴别诊断有哪些？

1.诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤。

（1）疑诊：存在危险因素的患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状应高度提示该诊断，并结合以下检查判断：

1）血浆D-二聚体(D-Dimer)：急性PTE时升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)02]增大，部分患者的血气结果可以正常。

3）心电图：最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。

4）胸部X线片：可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。

5）超声心动图：严重患者，可以发现右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚（＞5mm）。

6）下肢深静脉超声：是发现下肢DVT的简单方法，若阳性对PTE诊断有重要提示意义。

（2）确诊：在临床表现和初步检查强烈提示PTE的情况下，行确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可诊断。

1）CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

2）放射性核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。结果呈高度可能具有诊断意义。

3）磁共振显像(MRI)肺动脉造影(MRPA)：MRPA对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。

4）肺动脉造影：为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。

(3)求因（寻找PTE的成因和危险因素）：只要是疑诊PTE的患者，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。

2.鉴别诊断PTE主要需鉴别的疾病有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病）：多有心绞痛病史，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化；②肺炎：多有寒战、高热、咳脓性痰、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，经抗菌治疗有效；③原发性肺动脉高压：无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏；④主动脉夹层：患者多有高血压，胸痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象；⑤其他原因所致的晕厥、休克和胸腔积液：如迷走反射性、脑血管性、心律失常等其他原因所致的上述疾病。

三、肺血栓栓塞症的治疗有哪些？

1.急救措施宜进行重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；卧床1～2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂；同时吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气以改善氧合和通气功能；对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。

2.溶栓治疗

（1）适用证：主要适用于高危PTE患者，对于部分中危PTE患者，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议。对于低危PTE患者，不宜溶栓。

（2）溶栓的时间窗：一般定为14天以内。若近期有新发PTE征象,可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

（3）并发症：主要为出血。.最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

（4）禁忌证：①绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血；②相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；3个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

（5）溶栓药物：常用的有尿激酶（UK)、链激酶（SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

3.抗凝治疗抗凝血药物主要有肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)。临床疑诊PTE时，可使用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。

4.肺动脉血栓摘除术仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。

5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓适应证为有溶栓和抗凝治疗禁忌证或经溶栓或积极的内科治疗无效，而又缺乏手术条件的肺动脉主干或主要分支大面积PTE。

6.放置腔静脉滤器目的是防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉。对于上肢DVT患者，还可放置上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，需长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。

7.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗①对严重肺动脉高压的患者，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；②口服华法林3.0～5.Omg/d，根据测定的国际标准化比率(INR)调整剂量，保持其值为2.0～3.0；③反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

doc 《临床执业医师》答疑周刊（2020年第34期）