临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第46期的内容更新啦，请广大临床执业医师考生查收具体考点：
问题索引：
【问题】
一、肾损伤的临床表现、诊断与治疗有哪些？
二、前尿道损伤的临床表现、诊断与治疗有哪些？
三、后尿道损伤的临床表现、诊断与治疗有哪些？
具体解答：
一、肾损伤的临床表现、诊断与治疗有哪些？
临床表现
1.休克严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因创伤及出血常发生休克，甚至危及生命。
2.血尿肾实质损伤均可出现不同程度血尿。肾挫伤血尿较轻。严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度有时不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。
3.疼痛肾包膜下血肿、肾周软组织损伤、出血或尿外渗引起腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。
4.腰腹部包块肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成包块，有明显触痛及肌紧张。
5.发热血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
诊断
1.病史及临床症状任何腹部、腰部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的患者，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。
2.体格检查伤侧腰腹部压痛或有腹膜刺激症状，有时可触及伤侧腰部包块。
3.实验室检查尿中含有多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。白细胞计数增多提示有继发感染可能。
4.影像学检查
(1)超声检查：能提示肾损伤的部位和程度、有无肾包膜下和肾周血肿及尿外渗、其他器官外伤及对侧肾等情况。
（2）CT、MRI：可显示肾实质裂伤程度、血肿、尿外渗范围，并可了解与其他脏器的关系。
治疗
1.紧急治疗有大出血、休克的患者需迅速输液输血纠正休克，同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。
2.非手术治疗
（1）绝对卧床休息2～4周。
（2）密切观察，监测生命体征等。
（3）补充血容量，维持水电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。
（4）早期合理应用抗生素预防感染。
（5）使用止痛、镇静和止血药物。
3.手术治疗
（1）手术指征：①开放性肾损伤；②严重休克经输血、输液仍不能纠正；③血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；④腰部包块逐渐增大；⑤合并腹内脏器损伤。
（2）手术方法：①肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者；②肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者；③肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者；④肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者；⑤清创引流术：适用于开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染者。
二、前尿道损伤的临床表现、诊断与治疗有哪些？
临床表现
1.尿道出血。
2.疼痛会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时疼痛加重。
3.排尿困难。
4.会阴部血肿、瘀斑。
5.尿外渗。
诊断
1.病史和体格检查多有会阴部骑跨伤病史，偶可因尿道器械检查致伤。根据典型的症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。
2.诊断性导尿。
3.逆行尿道造影尿道造影可显示尿道损伤的部位和程度。尿道断裂时则可见造影剂外溢。
治疗
1.抗休克治疗尿道海绵体的严重出血并发休克者，应立即压迫会阴部止血，紧急抗休克治疗，并尽早实施手术。
2.保守治疗尿道球部挫伤或轻微裂伤而排尿通畅者采用抗感染及对症治疗。
3.保留导尿管尿道球部裂伤后有排尿困难，如能经尿道顺利插入导尿管者，应保留导尿管引流尿液2周。拔管后适当做尿道扩张。
4.手术治疗尿道部分裂伤后，如尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗均应做耻骨上膀胱造瘘。球部尿道撕裂严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗者，应立即经会阴做尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗。留置导尿管2～3周，术后应根据排尿情况适当做尿道扩张。
5.尿道狭窄的治疗如术后发生尿道狭窄，轻者行尿道扩张，严重狭窄者，可用经尿道内切开或切除狭窄部的瘢痕组织，亦可经会阴部切口行瘢痕切除加尿道吻合术。
三、后尿道损伤的临床表现、诊断与治疗有哪些？
临床表现
1.休克骨盆骨折致后尿道损伤后，一般较严重，常同时合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
2.疼痛下腹部痛，局部肌紧张及压痛。
3.排尿困难伤后不能排尿，发生急性尿潴留。
4.尿道出血尿道口无流血或仅少量血液流出。
5.尿外渗及血肿伤后多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗可蔓延至会阴及阴囊。
诊断
1.骨盆挤压伤后患者出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。
2.体格检查骨盆挤压及分离实验阳性；直肠指诊可触及直肠前有柔软的血肿及压痛，有时还可扪及浮动的前列腺尖端。若指套染有血迹，提示合并直肠损伤。
3.X线检查骨盆平片见骨盆骨折，尿道造影可见后尿道有造影剂外渗。
治疗
1.紧急处理减少搬动，积极纠正休克。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
2.手术治疗
（1）耻骨上膀胱造瘘：后尿道损伤排尿困难尿潴留者，可行局麻下耻骨上高位膀胱造瘘。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道重建术。
（2）尿道会师牵引术：目的是恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。术后3周拔除尿管。
（3）尿道狭窄的处理：后尿道损伤后常并发后尿道狭窄，轻者可定期做尿道扩张；严重狭窄或闭锁者，在伤后3个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。
（4）并发症的治疗：合并直肠损伤时，早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。尿道直肠瘘待3～6个月后再施行手术修补。
[医学一组-赵会娟]《临床执业医师》答疑周刊（2020年第46期）
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