临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第47期的内容更新啦，各位临床执业医师考试的考生快来学习吧！
问题索引：
【问题】
一、急性肾损伤的病因和分类有哪些？
二、急性肾小管坏死病因、临床表现、诊断与鉴别诊断有哪些？
三、慢性肾脏病的临床分期、临床表现与治疗有哪些？
具体解答：
一、急性肾损伤的病因和分类有哪些？
急性肾损伤（AKI）曾称急性肾衰竭（ARF），指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。ARF根据病因发生的部位可被分为三大类：
1.肾前性氮质血症是由于肾血流灌注减少所致，常见病因包括：①有效血容量不足；②心排量降低；③全身血管扩张；④肾内血流动力学改变。
2.肾性ARF最常见的是肾缺血或肾毒性原因导致的急性肾小管坏死（ATN），其他还包括肾小球、肾间质、肾血管疾病。
3.肾后性ARF其特征是急性尿路梗阻。常见原因包括前列腺增生、神经源性膀胱、腹膜后纤维化、盆腔肿瘤压迫等。
二、急性肾小管坏死病因、临床表现、诊断与鉴别诊断有哪些？
病因
（1）缺血性：由肾前性氮质血症持续加重进展所致。
（2）外源性毒素：比内源性毒素更常见，通常包括：①肾毒性抗微生物药物，如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和多种头孢菌素均可导致ATN，危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药。③造影剂。④环孢素A。⑤抗肿瘤药物。⑥生物毒素。
（3）内源性毒素：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链。
临床表现
典型患者病程可分为三期：
（1）起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上AKI综合征的表现变得明显，则进入维持期。
（2）维持期：又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400ml/d），称为少尿型。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型AKI，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现，主要是尿毒症毒素潴留和水电解质及酸碱电解质平衡紊乱所致。
（3）恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。
诊断和鉴别诊断
一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）时，应考虑到ARF的可能（AKI的标准是48小时内血肌酐上升≥26.5μmol/L）。对于肾衰竭患者，如既往史不清楚，首先应明确是急性还是慢性肾衰竭（CRF）；然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行鉴别。怀疑ATN者应追问病史，明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下：
（1）影像学检查：①肾脏B超可判断肾脏大小及实质厚度。如肾脏缩小则可确定为CRF；如肾脏增大，则支持ARF；但某些疾病导致的CRF也可表现为肾脏增大如糖尿病肾病、肾淀粉样变性病、多囊肾等。②泌尿系统B超、腹部平片、尿路造影等对判断是否存在肾后梗阻有帮助。
（2）尿液诊断指标检查：包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和ATN的鉴别有意义；尿沉渣提示血尿，并伴有蛋白尿，多支持肾小球疾病导致的ARF。
（3）肾活检：用于肾实质ARF，但病因不能明确者，属确诊方法。
三、慢性肾脏病的临床分期、临床表现与治疗有哪些？
近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段：
1期：肾损害：GFR正常或升高[≥90ml/（min•1.73m2）]。
2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～89ml/（min•1.73m2）]。
3期：GFR中度下降[30～59ml/（min•1.73m2）]。
4期：GFR重度下降[15～29ml/（min•1.73m2）]。
5期：肾衰竭[GFR＜15ml/（min•1.73m2）]。
临床表现
1.水、电解质酸碱平衡失调
（1）水钠代谢紊乱：主要为水钠潴留，引起水肿、高血压，也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。
（2）钠：正常肾脏有保存钠的功能，当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。
（2）钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。
（3）钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高、肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙降低。高磷、低钙血症降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。
（4）镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症。
（5）酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢和泌NH4+能力下降致血浆中HCO3-浓度下降出现代谢性酸中毒。
2.消化系统慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。
3.心血管系统大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。
4.血液系统慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常。常有程度不等的贫血，多为正细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。
5.神经、肌肉系统慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展患者表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。
6.肾性骨营养不良。
7.呼吸系统慢性肾衰竭患者有代谢性酸中毒时呼吸深而长。
8.内分泌系统慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。表现为：①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解和排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素；②患者多有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。
9.代谢紊乱慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。
10.其他慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。
非透析疗法的原则和内容
1.营养治疗蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。
2.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒在无水、钠潴留及高血压的患者，每天盐入量不超过6～8g。如有明显水肿、高血压，钠摄入量限制在2～3g/d（氯化钠摄入量5～6g/d）。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服。患者如有酸中毒亦应积极纠正。
3.控制高血压和/或肾小球毛细血管内高压ACEI抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增高，＞256μmol/L时，或孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
肾脏替代治疗
肾脏替代治疗包括血液净化（包括血液透析和腹膜透析）和肾脏移植。肾脏替代治疗的明确指征包括：①限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。
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《临床执业医师》答疑周刊（2020年第47期）
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