临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第51期的内容更新啦，医学教育网编辑为大家整理总结如下：
问题索引：
【问题】
一、围产医学的概念、产前检查的时间、骨盆的测量有哪些？
二、胎儿的监护有哪些？
具体解答：
一、围产医学的概念、产前检查的时间及内容有哪些？
我国对围产期的定义为：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周，并以此计算围产期死亡率。
首次产前检查应从确诊早孕时开始。
复诊产前检查在妊娠20～36周，每4周复诊检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20周、24周、28周、32周、36周、37周、38周、39周、40周共进行9～11次例行产前检查。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
骨盆测量
1）骨盆外测量
①髂棘间径：两髂前上棘外缘的距离，正常值23～26cm。
②髂嵴间径：两髂嵴外缘最宽的距离，正常值25～28cm。
③骶耻外径：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值减去1/2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。
④坐骨结节间径或称出口横径：两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。若此径＜8cm，应加测出口后矢状径。
⑤出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径值之和＞15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。
⑥耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径宽度。
2）骨盆内测量
①对角径、真结合径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值12.5～13cm，此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。测量时检查者伸入阴道内的中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径＞12.5cm。对角径测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
②坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值10cm。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线，此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。
③坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。
二、胎儿的监护有哪些？
高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况；合并严重并发症孕妇应于妊娠26～28周开始监测。
（一）胎儿宫内状况的监护
1.高危儿①孕龄＜37周或≥42周；②出生体重＜2500g；③巨大儿（≥4000g）；④出生后1分钟Apgar评分≤4分；⑤产时感染；⑥高危孕产妇的胎儿；⑦手术产儿；⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡；⑨双胎或多胎儿。
2.妊娠早期监护①行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；②B型超声检查在妊娠第5周见到妊娠囊；③妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；④妊娠9～13+6周B型超声测量胎儿颈项透明层（NT）和胎儿发育情况。
3.妊娠中期监护①手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；②监测胎心率；③B型超声检测胎头发育、筛查结构异常；④胎儿染色体异常的筛查与诊断。
4.妊娠晚期监护
（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。
（2）胎动计数：胎动计数≥10次/2h为正常，＜10次/2h或减少50%者提示胎儿缺氧可能。
（3）胎儿影像学监测：B型超声：①观察胎头双顶径、腹围、股骨长、胎动及羊水情况；②胎儿畸形筛查，发现胎儿泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形；③胎儿超声心动图，检查心脏和大血管解剖结构和功能状态，主要针对有心脏病家族史、高度怀疑胎儿心脏畸形等高危孕妇。
（4）胎儿血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有S/D（收缩期/舒张期比值）、PI（搏动指数）、RI（阻力指数），随孕期增加，这些指标值应下降。尤其在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。
（5）胎儿电子监护：能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。
1）监测胎心率
A.胎心率基线（BFHR）：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。胎心率基线包括每分钟心搏次数及胎心率（FHR）变异。正常FHR为110～160次/min。＞160次/min，历时10分钟，为心动过速；＜110次/min，历时10分钟，为心动过缓。胎心率基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现，胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。
B.胎心率一过性变化：是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
胎心率加速是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的。
胎心率减速是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分如下3种：
a.早期减速：一般发生在第一产程后期，胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，宫缩后迅速恢复正常，是宫缩时胎头受压所致，不受孕妇体位或吸氧而改变。
b.变异减速：胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速，是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。
c.晚期减速：胎心率减速在宫缩高峰后出现，胎心率恢复水平所需时间较长，是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
2）预测胎儿宫内储备能力
A.无应激试验（NST）：指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验根据胎心率基线、胎动时胎心率变化（变异、减速和加速）等分为有反应型NST、可疑型NST和无反应型NST。
B.缩宫素激惹试验（OCT）：又称为宫缩应激试验（CST），其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生；静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。
3）胎儿生物物理监测：利用电子监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。Manning评分法（表14-5）满分10分，10～8分无缺氧，8～6分可能有缺氧，6～4分有急性或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。
（二）胎盘功能检查
1.胎盘功能低下时，胎动较前期有所减少。
2.孕妇尿雌三醇值评估胎儿胎盘单位功能24小时尿＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。也可测尿雌激素/肌酐比值，＞15为正常值，10～15为警戒值，＜10为危险值。测游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40mmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。
3.测定孕妇血清人胎盘催乳素足月妊娠HPL值为4～llmg/L。足月妊娠时＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。
4.缩宫素激惹试验（OCT）NST试验无反应型需作OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。
（三）胎儿成熟度检查除计算胎龄、测子宫长度、B型超声测量（BPD＞8.5cm）外，还可通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测：
1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值该值＞2，提示胎儿肺成熟。
2.羊水泡沫试验或震荡试验是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。
《临床执业医师》答疑周刊（2020年第51期）
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