胸腔穿刺术
胸腔穿刺术是医师技能考试中,比较难的一项操作,主要的难点在于胸膜腔处于负压状态,穿刺时要避免胸膜腔与外界相通,以免形成气胸;另外,肋间的神经、血管走行比较复杂,因此在正式操作前,穿刺点的选择尤为重要。
1.穿刺点的选择:
常用的穿刺点有:肩胛下角线或腋后线第7~8肋间、腋中线第6~7肋间、腋前线第5肋间,气胸的患者通常选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4~5肋间。其中,肩胛下角线第7~8肋间是医师技能考试最常用的穿刺点。
实际操作中,无论选择上述哪一种穿刺点,进针部位,都必须在下一肋骨的上缘进行,例如:穿刺部位为肩胛下角线的第7~8肋间,其进针的部位,要在第8肋肋骨的上缘进行,这是因为:肋骨的下缘有神经和“肋间动脉”通过,如果在第7肋骨的下缘进针,很有可能损伤神经或血管,因此进针部位必须选择在“下一肋骨的上缘进行”。
2.物品准备
胸腔穿刺术需要的物品有:胸腔穿刺针、止血钳、镊子、碘伏棉球、2%利多卡因,无菌手套,洞巾、50ml注射器、纱布和胶布等。
操作步骤:以肩胛下角线穿刺点为例。
操作演示:以肩胛下角线穿刺点为例。
1.患者,您好,根据您的病情,需要给您做一个胸腔穿刺术,有什么不舒服及时跟我说。您在知情同意书上签个字。
2.患者取坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂,自然呼吸。
3.操作者戴帽子、口罩、洗手。
4.首先,沿肩胛下角线确定穿刺部位,嘱患者转动肩关节,确定肩胛下角。一般取第7~8肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。以标记笔标记穿刺点。
5.用棉签常规消毒皮肤:以穿刺点为圆心,由内向外消毒,消毒范围为直径15cm的区域,一共消毒三遍。打开胸腔穿刺包,戴无菌手套,铺洞巾。
6.取5ml注射器抽取2%利多卡因局部浸润麻醉,沿穿刺点下一肋骨上缘进针,左手固定皮肤,右手持注射器先斜行进针,在皮下打一小皮丘,然后垂直进针,边进针边回抽,逐步麻醉皮下、肋间肌至胸膜,直至有突破感,回抽有液体为止,拔出注射器,无菌纱布压迫针眼。
7.检查穿刺针,夹闭穿刺针尾端橡胶管。
8.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针在局麻部位垂直缓缓刺入,当针头抵抗感突然消失时,表明已穿入胸膜腔,见有液体流入橡胶管。术者将一把止血钳的尾端递给助手,助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。
9.橡胶管尾端连接注射器,松开夹闭的橡胶管,抽取胸腔积液或积气。抽取结束,先夹闭橡胶管再取下注射器。目的是保持胸膜腔的密闭性,防止胸膜腔通过穿刺针与外界相通。留取标本送检,记录抽液或抽气量。
10.抽液结束后拔出穿刺针,按压穿刺点1~2分钟,消毒穿刺点,覆盖无菌纱布,撤洞巾,胶布固定。整理衣物,交代注意事项。
关键步骤讲解
在正常情况下,胸膜腔是一个密闭的腔隙,腔内处于负压状态,行胸腔穿刺时,应避胸膜腔与外界相通,以免形成气胸;因此,在考试中,需要格外注意关闭穿刺针上的夹闭器;
整个操作中一共有两个步骤需要做到这一点,分别是:
1.在穿刺之前,必须先关闭穿刺针橡胶管上的夹闭器,然后才能进行穿刺;
2.当注射器装抽满胸水后,同样需要先关闭橡胶管上的夹闭器,然后再将注射器与橡胶管分离。
操作中注意事项
1.肩胛下角线穿刺点穿刺时,病人取坐位。
2.由于肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过,穿刺时应在第8肋肋骨的上缘进行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺,以避免穿破病人膈肌。
3.首次抽液量不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml,若是诊断性穿刺抽液,抽液量要控制在50~100ml。若为脓胸患者行穿刺抽液时,应尽可能抽净患侧的脓性胸水
4.操作过程中,要观察病人反应,如出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等胸膜反应时,应立即停止操作,并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,防止病人休克。
5.术后要嘱咐患者平卧休息半小时,测量血压,观察病情有无变化,注意有无气胸、出血等并发症。
常见的考官提问
1.诊断性胸腔穿刺时,通常抽取多少胸水?
答:诊断性胸腔穿刺通常抽取50~100ml胸水。
2.气胸患者的穿刺点应选择在什么部位?
答:选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4~5肋间。
3.胸腔穿刺术后的注意事项是什么?
答:术后应再次测量血压,观察有无并发症,如气胸、出血、继发感染、胸膜反应等。
4.胸腔穿刺时,进针点为什么从肋骨上缘进入?
答:因为肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过,故在肋骨上缘进针可以避免神经和血管损伤。
5.胸腔穿刺时,出现胸膜反应时有哪些表现?(要求答出4项)
答:出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等。
6.若为脓胸患者行穿刺抽液,一般抽取多少胸水?
答:脓胸时应尽可能抽净患侧的脓性胸水。
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