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胆道疾病-胆石病
一、临床表现
1.胆囊结石
主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
（1）胆绞痛：是其典型表现。
（2）胃肠道症状。
（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致透明无色胆囊积液，称为“白胆汁”。
（4）Mirizzi综合征：一种少见现象。嵌顿胆囊颈部的和较大的胆囊管结石，可压迫引起肝总管狭窄或导致胆管瘘，临床表现为发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。发生的重要条件解剖学变异（胆囊管与肝总管平行）。
2.肝外胆管结石
继发性结石为胆囊结石排进胆管并停留在胆管内所致。
原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石。
平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现Charcot三联征。
（1）典型临床症状： Charcot三联征——腹痛，寒战高热和黄疸。
①腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
②寒战、高热：弛张热，可高达39——40℃。
③黄疸：胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪色变浅至陶土样。
（2）体格检查：剑突下和右上腹部深压痛。感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。
（3）实验室检查
①血：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；
②尿：胆红素升高，尿胆原降低或消失；
③便：粪中尿胆原减少。
（4）影像学检查：B超首选。
PTC及MRCP可明确结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。
CT只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。
二、诊断
1.胆囊结石 确诊依靠影像学检查：B超首选，准确率达96%；其他还有CT、MRI。
2.肝外胆管结石 典型Charcot三联征者诊断不难；如仅有三联征中1——2项表现，则需借助实验室和影像学检查以明确诊断。
[经典例题1]
胆囊结石诊断首选的检查方法
A.B超
B.腹部X线平片
C.CT
D.口服胆囊造影
E.MRI
[参考答案] 1.A
三、治疗
1.胆囊结石
对于无症状的胆囊结石，不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。
有下列情况时，应考虑手术治疗：①结石数量多及结石直径≥2——3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
腹腔镜胆囊切除——治疗有症状和（或）并发症的胆囊结石的首选方法。
2.肝外胆管结石 手术为主。手术原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
T管引流胆汁量平均每天200——400ml，超过表示胆总管下端有梗阻。拔T管需注意：①拔除T管前应常规行T管造影；②造影后应开放T管引流24小时以上，再次夹管2——3天，仍无不适症状，可以拔管；③对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；④拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。
[经典例题2]
女性，47岁。胆结石12年，首选的治疗方法是
A.溶石治疗
B.胆囊切除
C.体外冲击波碎石治疗
D.抗感染治疗
E.排石治疗
[参考答案] 2.B
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