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胰头癌的临床表现-2021年临床助理医师考试消化系统高频考点/试题

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胰腺癌

【考频指数】★★★

【考点精讲】

胰头癌

1.临床表现

(1)腹痛和不适:是常见的首发症状。向腰背部放射,表明中晚期。

(2)黄疸:进行性加重的黄疸,是胰头癌最主要的临床表现。因胆汁淤积——肝大,质硬、表面光滑。

(3)Courvoisier征:胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

2.影像学检查

(1)CT:胰腺区动态薄层增强扫描效果较好,对判定肿瘤是否侵犯大血管,特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动静脉能否与胰头解剖分离开,从而判断是否可切除胰头十二指肠有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

(2)B型超声(首选):可显示肝内、外胆管扩张,胆囊胀大,胰管扩张(正常直径≤3cm),并可发现胰头部占位性病变等。

(3)内镜超声:不受胃肠道气体的影响,并可穿刺取组织活检,优于普通B型超声波。

(4)胃肠钡餐透视:可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率,可以提示有无胰头占位病变。

(5)ERCP:能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润,必要时可同时完成胆管内置支架,达到减黄的目的。

(6)PTC(经皮经肝胆道造影):用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统,也可用于术前插管引流减黄。

(7)MRCP(磁共振胆胰管造影):显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度。

(8)选择性动脉造影:显示肿瘤与邻近血管的关系,估计能否行根治性手术。

3.诊断:出现症状多属于晚期。此时诊断胰腺癌并不困难,但多已丧失手术的机会。因此,对于40岁以上有以下症状时应重视:①持续性上腹不适,进餐后加重,伴有食欲缺乏;②不能解释的进行性消瘦;③新发糖尿病或糖尿病突然加重;④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎;⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。

4.治疗——手术切除是胰头癌有效的治疗方法。(治疗原则2019指南已不做要求,以下内容仅供了解)

(1)胰头十二指肠切除术(Whipple手术)

切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

(2)保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)

适用于幽门上下淋巴结无转移,十二指肠切缘无癌细胞残留者。

(3)姑息性手术

适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。

(4)胰体尾切除术

适用于胰体尾部癌。

【进阶攻略】

胰头癌是胰腺癌中最常考核的内容,出题点集中在影像学检查、诊断与鉴别诊断方面,其次是特征性临床表现,应重点掌握。常结合诊断和治疗综合考查。每年约考核1——2分。

【易错易混辨析】

胰头癌和胆管癌相似,不好鉴别。需要注意:

(1)胰头癌:进行性黄疸+酱油色尿(陶土色大便)+胆囊肿大(库瓦济埃征),可以有腹泻,尿胆红素阳性。而胆管癌一般没有。

Courvoisier征(库瓦济埃征)——这个是胰头癌的一个特异性的东西,要记住。

若题中出现黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。

(2)胆管癌:进行性黄疸,黄疸不会持续几个月,没有腹泻。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.胰腺癌最常见的首发症状是

A.上腹痛和上腹饱胀不适

B.黄疸

C.消化道症状

D.消瘦和乏力

E.发热

2.胰腺癌与胆总管结石的主要鉴别点是

A.进行性黄疸

B.肝功能改变

C.淀粉酶改变

D.胆囊肿大

E.皮肤瘙痒

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】腹痛和不适:是胰头癌常见的首发症状。向腰背部放射,表明中晚期。

2.A

【答案解析】胰腺癌与胆石症、胆囊炎等鉴别:胆石症、胆囊炎腹痛呈阵发性绞痛,急性发作时常有发热和白细胞增高,胆石症、胆囊炎黄疸多在短期内消退或有波动,无明显体重减轻而胰腺癌的黄疸是进行性加重,不会波动。

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