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脊柱骨折和脊髓损伤
【考频指数】★★★
【考点精讲】脊柱骨折
（一）脊柱骨折
1.外伤史 有严重外伤史，如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势、肢体活动情况。
2.主要临床症状 ①局部疼痛；②站立及翻身困难；③腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则表现为双下肢感觉、运动障碍。
3.并发症 应该注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤表现。
4.体征 检查时脊柱和四肢必须充分暴露，但要注意保暖。
（1）体位：能否站立行走，是否为强迫体位。
（2）压痛：从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。
（3）畸形：胸腰段脊柱骨折常可见或扪及后凸畸形。
（4）感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”。注意检查会阴部感觉。
（5）肌力：常分为6级，即0——5级。
（6）反射：肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射。
5.脊柱骨折分类
（1）颈椎骨折分类
（2）胸、腰椎骨折分类
6.脊柱骨折影像学检查（注意：有脊髓）
（1）X线：首选。
（2）CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。
（3）MRI：疑有脊髓损伤者应做。
7.脊柱骨折治疗
手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④非手术治疗效果不佳。
8.急救搬运
正确搬运——采用担架、木板或门板运送，先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上。无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部固定，以免加重颈髓损伤。禁止：搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。会增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。
（二）脊髓损伤
1.病理生理①脊髓震荡：脊髓发生超限抑制，功能处于停滞状态，但脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。②不完全性脊髓损伤：轻者仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；重者脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。③完全性脊髓损伤：从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，晚期脊髓为胶质组织代替。
2.临床表现①脊髓震荡：损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。经过数小时至数天，感觉和运动逐渐恢复，不留后遗症。②不完全性脊髓损伤 损伤平面以下保留某些感觉和运动功能a.前脊髓综合征：预后最差。颈脊髓前方受压严重，可有中央动脉闭塞；四肢出现瘫痪，下肢瘫痪重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉。有时甚至还保留有浅感觉。b.后脊髓综合征：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。c.脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减小，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离。d.脊髓半切综合征（Brown-Séquard综合征）：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。③完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的低位脊髓感觉、运动功能完全丧失。④脊髓圆锥损伤：会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常。⑤马尾神经损伤：损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理反射。
3.脊髓损伤并发症
（1）呼吸衰竭与呼吸道感染。
（2）泌尿生殖道的感染和结石。
（3）压疮。
（4）体温失调——颈脊髓损伤——自主神经系统功能紊乱——皮肤不能出汗。
4.治疗
（1）固定——防止因移位而产生再损伤。
（2）减轻脊髓水肿和继发性损害
1）地塞米松滴注。
2）甲泼尼龙冲击疗法。
3）20%甘露醇滴注。
4）高压氧。
5）其他治疗。
（3）手术：非手术治疗适用于单纯性压缩性骨折,椎体压缩不到1/3。手术治疗适用于：①有神经症状或有骨折块挤入椎管内的爆裂型骨折；②Chance骨折；③屈曲-牵拉型损伤；④脊柱-骨折脱位。
【进阶攻略】
脊柱骨折以胸腰段（胸11，12——腰1，2）最多见。胸腰椎损伤常有后突畸形，颈椎损伤有明显压痛。除了熟练掌握脊柱骨折的临床表现及影像学检查外，一定要注意在搬运过程中的手法。另外，需熟悉脊柱骨折的治疗原则及手术指征有哪些。考试多为A型题。
【易错易混辨析】
脊柱骨折治疗应以挽救伤员生命为主，而非脊柱骨折。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.颈椎压缩骨折合并脱位最先选择的治疗方法是
A.颌枕带牵引
B.手法复位，石膏固定
C.颅骨牵引
D.两桌复位法
E.切开复位法
2.脊柱骨折搬运时禁用的方法是
A.平托将伤员移至木板
B.平托将伤员移至担架
C.多人用手同时平托搬运
D.一人抬头一人抬足搬运
E.将病人躯干成一整体滚动
3.胸腰椎椎体压缩骨折，压缩不到1/3，首选的治疗方法是
A.卧硬板床
B.两桌法过仰复位
C.石膏背心外固定
D.手术内固定
E.手术椎体融合
二、A2型选择题
1.患者男性，50岁。高空坠落伤。查体：呼吸困难，颈部压痛，双肺闻及痰鸣音，四肢瘫痪。X线片显示C4——5骨折脱位。首先采取的处理措施是
A.应用呼吸兴奋剂
B.气管切开
C.颌枕带牵引
D.手术复位固定
E.颈托制动
2.男性，35岁。两个月前由高处跌落，发生第一腰椎压缩性骨折，双下肢不全瘫，经Ommipaque脊髓造影发现有不全梗阻，脊髓被向后突出的第一腰椎后缘骨嵴压迫。此时应采用
A.自身功能复位
B.双踝悬吊复位
C.大剂量神经营养药
D.两桌法复位
E.手术治疗
三、A3/4型选择题
建筑工人不慎坠楼，腰剧痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍。
1.现场搬运的正确方法
A.平托或滚动法
B.单人搂抱法
C.双人搂抱法
D.侧卧搬运法
E.背驮法
2.经X线平片检查，诊断为胸腰段屈曲型压缩骨折合并脊髓损伤。为进一步明确骨折片向椎管内的移位情况，下列哪项检查是最有价值的
A.MRI
B.CT
C.ECT
D.脊髓造影
E.X线断层摄影
3.除手术外，伤后早期最重要的治疗措施是
A.抗生素
B.止痛剂
C.甘露醇与大剂量糖皮质激素
D.防止褥疮
E.留置尿管
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】颈椎骨折脱位的治疗方法，应先采用持续颅骨牵引复位，不宜手法复位，以免加重神经症状。如复位不能，宜手术治疗。
2.D
【答案解析】脊柱骨折急救搬运至关重要，首先一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法是十分危险的，因为这些方法会增加脊柱的弯曲，可以将骨碎片挤入骨髓内加重损伤。正确的方法是用担架、木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，两三人采用滚动法使保持平直状态，成一整体滚动至木板上。
3.B
【答案解析】胸腰椎椎体压缩骨折，压缩不及1/5时，过伸位仰卧于硬板床即可，伤后第3日即开始腰背肌锻炼，如压缩超过1/5的青少年和中年患者，可采用两桌过仰复位法复位，成功后过伸位石膏背心固定3个月。也可采用双踝悬吊法复位。本例不到1/3，可用B项的方法。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】根据病史可以诊断为颈髓损伤，现出现呼吸困难，应该尽早气管切开。
2.E
【答案解析】脊柱骨折有脊髓损伤，影像学检查显示有骨突向椎管内压迫脊髓，属手术适应证，应手术解除脊髓压迫，如有脊柱不稳定应同时恢复脊柱稳定性。手术适应证还有：①脊柱骨折脱位有关节突绞锁；②脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳定因素；③截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动出血等三项，共四项。
三、A3/4型选择题
1.A
2.B
3.C
【答案解析】高处坠下，腰痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍，初步印象应是脊柱骨折脱位脊髓损伤截瘫。现场搬运的正确方法应是平托或滚动法，避免扭动弯曲脊柱，加重损伤。来院后经X线平片检查，诊断为胸腰段压缩骨折合并脊髓损伤，凡有脊柱中柱损伤或合并神经症状者，须作CT检查，了解骨折情况及骨折片移向椎管内的情况，但CT不能显示脊髓受损情况，必要时应作MRI检查，了解脊髓情况及骨折出血形成椎管内血肿的情况。该患者的根本治疗应是手术治疗，有手术适应证。除手术外最重要的治疗是给高渗脱水药物和大剂量糖皮质激素，减轻脊髓水肿和继发性损害。
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