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乳腺癌的综合治疗和预防
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
乳腺癌的综合治疗和预防
1.手术治疗
（1）适应证和禁忌症 手术治疗的适应证为符合TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证的患者。全身性禁忌证：有远处转移、一般情况差、恶病质、重要脏器的严重疾病，不能耐受手术；年老体弱不宜手术者。
（2）术式
1）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。已较少应用。
2）乳腺癌扩大根治术：在根治术基础上同时清除胸骨旁淋巴结。很少应用。
3）乳腺癌改良根治术：根据大量病例观察、分析总结，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观及上肢功能效果较好。目前最常应用。
4）全乳房切除术：切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，适于原位癌、微小癌及年老体弱者。
5）保留乳房的乳腺癌切除术：适于Ⅰ、Ⅱ期患者，单发病灶，无乳头溢液且乳房有一定体积，完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1——2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性；术后必须辅以放疗等。
6）前哨淋巴结检査是新进展之一，它的状况对决定是否行腋窝淋巴结清扫术有一定指导作用。
2.乳腺癌的非手术辅助治疗
（1）化疗：应于术后早期应用（不超过1个月），联合化疗的效果优于单药化疗。治疗期以6个周期为宜。浸润性肿瘤直径大于2cm，淋巴结转移是化疗指征。
化疗一般采用CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案和AT（蒽环类、紫杉醇类）方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。
（2）内分泌治疗：内分泌治疗大体分为药物治疗和非药物治疗。术后激素受体（ER、PR）检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据。
卵巢去势是最常见的非药物内分泌治疗。药物治疗包括：①竞争性治疗。②抑制性治疗。③添加性治疗。
（3）放疗：属于局部治疗，可以减少局部和区域复发，提高生存率，缩小手术范围，提高生存质量。对局部晚期患者可以改善症状甚至增加手术机会。
（4）靶向生物治疗：例如曲妥珠单抗对HER2过度表达的患者有一定效果，可降低乳腺癌复发率。
（5）其他：中医中药治疗、免疫治疗。
3.乳腺癌的预防
乳腺癌的病因尚未明确，一级预防较难开展，故需重视乳腺癌的早期发现（二级预防），进行乳腺癌普查，提高乳腺癌患者生存率，目前认为乳腺钼靶X线摄片是最有效的乳腺癌筛查手段。
【进阶攻略】
乳腺癌的综合治疗，主要考察前三项，题型可以多样化，但万变不离其宗，只有掌握核心的处理原则，这部分知识点的记忆才更容易。每年考核的分值大概在0——1分左右。
【易错易混辨析】
乳腺钼靶X线摄片是最有效的乳腺癌筛查手段。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.乳腺癌术后是否选择内分泌治疗的主要依据是
A.是否绝经
B.病理类型
C.手术方式
D.ER、PR表达
E.患者的愿望
2.雌激素受体阳性的乳癌在根治术后最常用的激素治疗方法是
A.卵巢切除
B.口服三苯氧胺
C.口服甲地孕酮
D.肌注丙酸睾丸酮
E.口服泼尼松
3.乳腺癌术后必须辅以放疗、化疗的术式是
A.乳腺癌根治术
B.乳腺癌扩大根治术
C.乳腺癌改良根治术
D.保留乳房的乳腺癌切除术
E.全乳房切除术
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】20世纪70年代后发现有些患者雌激素受体ER、孕激素受体PR含量高，称为激素依赖性肿瘤，内分泌治疗可提高预后。
2.B
【答案解析】研究发现，1/3左右的病例对内分泌治疗有效，这些病例的肿瘤细胞中雌激素受体（ER）含量较高，称激素依赖性肿瘤。三苯氧胺是非甾体激素类的抗雌激素药物，结构与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇竞争ER，影响DNA转录，抑制肿瘤生长。
3.D
【答案解析】保留乳房的乳腺癌切除术包括切除肿块及腋淋巴结清扫，肿块切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗和化疗。
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