【提问】感染性心内膜炎IE及鉴别

【回答】答复：足底可见紫红色结节，有压痛使联想到是一个的免疫损害的表现，即Osler结节，虽不具备特异性，但有一定意义。给合患者有全身感染表现（高热），血管损害表现（眼结合膜有淤点），既往有注射吸毒史（易因不洁操作反复导致细菌入血液感染）。虽然本题中患者心脏听诊无杂音，但在IE(感染性心内膜炎)中约15%患者病初并无杂音，约30%的RHIE(右心辨膜感染性心内膜炎)及心室内膜IE亦无杂音。且IE在临床上可出现关节炎，局灶性或弥漫性肾小球肾炎（尿常规蛋白(+)，红细胞8～10个／HP）的表现。可以用一个病来解释，我们就不用两个病来解释。

下面我们看看相关的几个诊断：

◆急性肾小球肾炎

1.尿异常：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿、且为首发症状。

2.水肿：80%以上患者出现水肿，以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿，少数水肿严重可波及全身。

3.高血压：约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水-钠潴留相关，利尿后血压可逐渐恢复正常。

4.肾功能异常：早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少，表现为轻度氮质血症，

5.免疫学检查：起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。

◆风湿热

1、主要表现：心脏炎、多发性游走性关节炎、Sydenham舞蹈症、环形红斑、皮下结节

2、次要表现：临床表现有关节痛、发热；实验室检查急性期反应物增加（ESR、CRP）；P-R间期延长。

诊断采用1992年美国心脏病协会修订的Jones标准。

有甲族乙型链球菌感+2项主要标准；或1项主要标准+2项次要标准，则提示急性风湿热高度可能。

◆斑疹伤寒

1.发热体温于第2～4天即达高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛张趋势。

2.皮疹为重要体征，见于80%以上的病例，于病程第4～6天出现，初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处，一天内迅速发展至全身。

3.神经系症状明显，且很早出现。

4.心血管系症状心率增速与体温升高一般成正比，有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。

◆获得性免疫缺陷综合征(AIDS)：

患者白细胞计数12万，并未表现出免疫低下症状，但有携带的可能。因其吸毒史，应高度关注，完善免疫学检查以明确。

通过这道题，很好的拓展了我们的临床思维，有利于我们在医学学习上更进一步。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）