【提问】女性，l8岁，发热鼻出血，皮肤紫癜2周，舌尖可见血泡，双下肢可见瘀斑，浅表淋巴结及肝脾未及，胸骨压痛阴性，血红蛋白52g/L，白细胞2．0×109/L，分类中性0．24，淋巴O．75，嗜碱粒0．01，血小板22×109/L，网织红细胞0．001，胸部x线片示右下肺炎

本例最可能的诊断是

A.脾功能亢进

B.再生障碍性贫血

C.淋巴瘤

D.慢性粒细胞白血病

E.多发性骨髓瘤

答案是b 请问为什么不能是d？要知道这是一道A3型题目，错一道后面全错，急啊

【回答】答复：您好！

再障与慢粒较易鉴别，建议掌握此部分知识，以提高鉴别诊断能力：

首先请您参考慢粒的实验室检查表现：

1.血象

慢性期，外周血白细胞数明显增高，可达（10—200）×109/L或更高，外周血涂片中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多，原始粒细胞和早幼粒细胞小于5％，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。疾病早期血小板多在正常水平，部分病人血小板增多。部分患者外周血中出现晚幼红细胞。

2.骨髓

骨髓增生明显至极度活跃，红系、髓系和巨核细胞普遍增生，以髓系细胞为主，粒：红比例可增至l0一20：1，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过10％。

嗜酸、嗜碱粒细胞比例增高。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可增高，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可稍升高。骨髓易发生干抽现象。骨髓活检示各系细胞增生旺盛、网硬蛋白增加。有不同程度的骨髓纤维化。

3 .细胞遗传学及分子生物学改变

染色体核型分析、分带技术、染色体原位杂交术以及基因检查是肯定诊断的依据。90％以上的慢性粒细胞白血病患者的骨髓中期分裂细胞中出现Ph 1染色体，即t（9；22）（q34；qll）。

4.血液生化

血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶和溶菌酶增高。

再障的血象表现：

1.血象特点

是全血细胞减少（pancytopenia），而三系细胞减少程度不一。少数患者可呈二系细胞减少，但无血小板减少时再障的诊断宜慎重。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性，但也可为大细胞性。

2.骨髓象

包括穿刺涂片和活检。穿刺涂片的特点是脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，早期细胞少见，无明显病态造血现象，非造血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多。非重型病例骨髓中仍可残存造血增生灶。该部位穿刺涂片可见有核细胞增生良好，但恒有巨核细胞减少。在判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少（<25％）。

3.其他检查

主要用于不典型病例的诊断。①骨髓核素扫描：选用不同放射性核素，可直接或间接判断骨髓的整体造血功能；②体外造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如；③T细胞亚群：部分患者CD4+／CD8+比例倒置；④其他：粒细胞碱性磷酸酶活性升高，血液红细胞生成素水平升高等。

针对此题中患者，其血象表明全血细胞均减少，结合临床表现，即可诊断为再障。故选择答案D。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）