【提问】哮喘急性发作期的治疗，请老师讲一下！

【回答】学员binmeizhixin，您好！您的问题答复如下：

哮喘急性发作期中度以上患者需全身使用强的松等糖皮质激素，其具体指征为：急性重危发作；急性中度发作初始治疗（β2激动剂、茶碱等）无效；近期曾口服强的松等糖皮质激素的急性发作患者，原则上应在急性发作后一小时内全身应用。GC的使用原则：早期、足量、短程、静脉给药，序贯医`学教育网搜集整理。

有研究显示，危重度哮喘在患者对于其他药物治疗效果不佳时，加用强的松等糖皮质激素治疗可望使患者的症状得到改善。但一般认为，糖皮质激素的最大作用时间要迟至静脉注射后4-6小时，这种作用时间的延迟可能反映了强的松等糖皮质激素对诱导新受体合成以及受体减敏和下调的逆转需要较长的时间，因此需要及早用药并与其他支气管舒张剂同时应用。

急性严重哮喘早期，口服即可防止哮喘发作加重。急性发作病情较重的患者应早期口服强的松等糖皮质激素，以防病情恶化。一般选用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。也可用于急性中度哮喘糖皮质激素吸入无效的患者。可采用大剂量，短疗程，病情控制后及时减量停药，以防全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会。对持续口服强的松等糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑。少数需要长期口服强的松等糖皮质激素维持治疗者，可采用每日清晨顿服或隔日顿服方式用药，以减少强的松等糖皮质激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用，强的松的维持剂量最好〈10mg/d。

哮喘危重状态使用糖皮质激素则需大剂量短期静脉用药，可同时配合大剂量正氧雾化吸入糖皮质激素，由于吸入糖皮质激素需要3-5天见效，这就为以后撤除静脉用药打下基础，可采用。临床上对于糖皮质激素的用量一直存在争议。美国NIH专家推荐的剂量是甲基强的松龙120mg/d~180mg/d，分3~4次静脉注射，应用48小时，随症状的改善逐渐减量，每日给与甲基强的松龙60-80mg，直到PEFR达到正常值的70%。由于口服和静脉应用具有相同的效果，因此也可每日口服强的松60mg。

目前我们在临床仍然沿用静脉-口服-吸入序贯的原则。即哮喘急性发作先予以静脉给药，待病情好转（一般2-3天）后即可改为口服给药，继以吸入用药。具体做法是对于中、重危度急性发作者给予甲基强的松龙每次1～2mg/kg 或80mg，加入液体中静脉点滴或静推，每日2-3次，连续2-3天。对危重哮喘发作病例可增加剂量，有用甲基强的松龙首日达1000mg成功抢救危重度哮喘的报道。急性症状得到明显缓解后，继用甲基强的松龙8-16mg或强的松5-10mg口服，每日2次，连用5日，急性发作得到控制。甲基强的松龙静脉注射起效快，作用强，疗效好，抢救成功率高，且对水电代谢影响小，相对安全性大，但其价格较贵,目前尚不能普遍应用。故也可采用氢化可的松静滴，每次5～10mg/kg 或400mg，每日2～3次，2-3天后改为口服强的松10-20mg/日。首日也可用地塞米松20~60mg，分2~3次静脉缓慢滴注。地塞米松虽然作用强而持久，但对肾上腺垂体轴的抑制作用强，宜慎用。哮喘急性发作控制后，不必等待停用全身强的松等糖皮质激素，及时加用ICS，此后应根据缓解期哮喘的严重程度进行规范化治疗。吸入糖皮质激素对于全身使用激素控制哮喘序贯治疗中的疗效是肯定的。研究显示，使用大剂量的吸入糖皮质激素（BUD 每日 1,600–2,400 μg, FP每日 2 mg）与口服强的松等糖皮质激素具有相同的作用（强的松龙或强的松每日40mg），其治疗失败率、复发率以及肺通气功能是相似的。

有关哮喘急性期是否可以早期吸入糖皮质激素的问题仍然有争议。虽然静脉-口服-吸入的序贯是目前许多医生抢救危重度哮喘应用激素所遵循的原则，但尽早吸入糖皮质激素有助于顺利撤停全身应用强的松等糖皮质激素已被大多数医生认可。特别是有全身使用强的松等糖皮质激素禁忌症的患者，配合吸入激素显然可以减少全身激素的剂量。虽然有作者仍然认为吸入糖皮质激素是否能够在治疗危重度哮喘时取代或减少全身强的松等糖皮质激素的用量还需要进一步的研究，但多数研究倾向认为吸入糖皮质激素治疗哮喘急性发作与全身应用激素效果相当，已知吸入糖皮质激素是强有力的局部抗炎剂和血管收缩剂，可能通过控制气道炎症、减轻气道水肿和血浆渗漏而改善气道通气，而且全身副作用也明显减少。因此许多医生推荐应在静脉用药的同时给予足量糖皮质激素吸入。关于目前的研究结果并不一致的原因，我们认为可能与吸入方法有关，由于采用MDI吸入具有支气管刺激作用，故急性期疗效不佳，而通过正氧雾化吸入的方法则可以避免吸入糖皮质激素对气道的刺激。

对于全身强的松等糖皮质激素应该使用多长时间尚缺乏统一的认识。英国指南提倡30-40mg强的松龙使用3周，加拿大指南则建议使用30-60mg强的松7-14天，若患者病情不出现恶化则停药。美国指南则提出强的松龙20mg，3-10天，没有提及停药方法。我们认为每日10-20mg强的松应用3-10天，患者病情无加重则可停药，若超过10天则要逐渐停药。

必须指出，强的松等糖皮质激素是治疗危重度哮喘的重要药物，而不是唯一的药物，因此必须联合β2受体激动剂或茶碱制剂。长效β2受体激动剂能够提高皮质醇的结合和向胞内转运，皮质醇可通过上调β2肾上腺素能受体的合成，从而有助于阻止反复暴露在长效β2受体激动剂中所引起的耐受，可见糖皮质激素和长效β2受体激动剂有相互促进的作用。

问题所属科目：临床执业助理医师---药理学