【提问】急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别？

【回答】学员zgc0721，您好！您的问题答复如下：

支气管哮喘

临床表现

1.症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。严重者可出现端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至发绀等。症状的重要特点是常在夜间及凌晨发作和加重，可在数分钟内发作，经数小时至数天.用支气管舒张药后或自行缓解。咳嗽变异型哮喘可以咳嗽为唯一的症状。运动性哮喘则多于运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难医|学教育网搜集整理。

2.体征 非发作期可无异常体征。发作时胸部叩诊呈过清音。可闻及广泛的哮呜音，呼气延长。重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为寂静胸，常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

辅助检查

1.痰液检查可见较多嗜酸性粒细胞。

2.呼吸功能检查①通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，一秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及最大呼气流量（PEF）均减少。用力肺活量（FVC）降低、残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）增加，残气占肺总量（RV/TLC）百分比增高。缓解期上述指标可逐渐恢复；②支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT）：通常适用于通气功能正常的患者，用以测定气道反应性来诊断变异性哮喘。激发试验常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱.激发试验阳性是指在激发试验设定的激发剂量范围内，FEV，下降≥20%。并可通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEVl）或累积浓度（PC20-FEV1），对气道反应性增高的程度作出定量判断；③支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）：用以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV，较用药前增加≥12%以上，且其绝对值增加≥200ml，可诊断为舒张试验阳性；④PEF及其变异率测定：可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

3.动脉血气分析哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡一动脉血氧分压差（A-aD02）增大；严重发作时可有缺氧（Pa02降低），并出现过度通气（PaC02下降，pH上升），表现呼吸性碱中毒。随病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重而出现C02滞留（PaC02上升），表现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。

4.胸部X线检查缓解期多无明显异常。哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。有并发症时可有肺不张、气胸或纵隔气肿等X线征象。

5.特异性变应原的检测 包括体外和体内试验，体内试验应尽量防止发生过敏反应。①体外试验为检测特异性IgE。变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高；②体内试验为皮肤变应原和吸入变应原测试，本项测试目的是用于指导避免变应原接触和脱敏治疗，一般需根据病史和当地生活环境选择可疑的变应原进行检查，前者较后者应用更多。皮肤变应原测试是通过皮肤点刺方法进行，皮试阳性提示患者对该过敏原过敏。吸人变应原测试是验证吸人变应原引起的哮喘发作.但由于变应原制作较为困难，且有一定的危险性，因此临床应用较少。

诊断标准

（1）反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。

符合（1）～（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。

急性左心衰竭

临床表现

最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：①突发极度的气急和焦虑，有濒死感；②咳嗽，咯粉红色泡沫痰；③呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；④双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；⑤P2亢进，可闻及S3。

问题所属科目：临床执业医师---儿科