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强直性脊柱炎的检查及诊断标准

辅助检查

1.化验检查:血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致,不过尚有一部分AS患者临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。AS类风湿因子一般为阴性,免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用,我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右,而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%~8%,大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS,大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。

2.X线:骶髂关节软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。

3.骶髂关节CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。

4.骶髂关节MRI:软骨下脂肪堆积;骨髓水肿;软骨不规则增粗、扭曲,软骨表面不规则、碎裂;骨侵蚀。

5.超声影像学:适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查,尤其适用于处于深部的髋关节,或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。

诊断标准

近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。

1.纽约标准(1966年):有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即:①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5 cm。根据以上几点,诊断肯定的强直性脊柱炎要求有: X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。

2.修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。

3.欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

鉴别诊断

1.非特异性腰背痛:大多数腰背痛都是此类患者,该类疾病包括:腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等,此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征,进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。

2. 臀肌肌筋膜炎:本病常出现单侧臀上部疼痛,需要和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重,一般不引起行动困难,无卧久加重的特点,炎性指标均正常,骶髂关节不会出现病变。

3.腰椎椎间盘脱出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。

4. 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点,且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者,和本病较难鉴别,骶髂关节MRI检查可能有一定帮助,但仍需综合临床情况判断,对于较难鉴别的患者建议随访观察。

5. 类风湿关节炎:在AS早期,单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。①AS在男性多发而类风湿关节炎女性居多。②AS无一例外有骶髂关节受累,类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。③AS为全脊柱自下而上地受累,而类风湿关节炎只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主,并常伴有肌腱端炎;在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。⑤AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。⑥AS的类风湿因子阴性,而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27阳性居多,而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。

6. 痛风:部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长,且有时发病期血尿酸不出现升高,此时往往需要与AS引起的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别。

7. 弥漫性特发性骨肥厚(DISH):又称强直性骨肥厚,或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性,是一种非炎症性疾病,常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。

8. 代谢性骨病:甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等表现,影像学可以见到骨质明显疏松或硬化,但骶髂关节面没有模糊、破坏,一些特征性的化验检查,如:血尿钙、磷离子,血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。

9. 晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病:本病是一种基因异常导致的骨骺发育不良性疾病,患者通常在5~10岁后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒,并出现腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮;桶状胸;肩胛骨上抬;跛行步态;外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/后凸畸形;椎体扁平,前后径及横径增宽;椎体前缘上边和下边骨化缺失呈“横置花瓶”状;骨盆小,髂翼耳状面缺失,髋臼浅,骶髂关节和耻骨联合间隙增宽,股骨颈粗短,年龄偏大者可见股骨头变扁,表面不平;外周关节关节间隙狭窄,干骺及骨端增大,继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相似,有时骶髂关节因骨质疏松、间隙增宽等原因会出现一些异常改变,因此需与AS进行鉴别。

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