【提问】特发性血小板减少性紫癜(ITP)主要发病机制？
【回答】学员xaq777，您好！您的问题答复如下：特发性血小板减少性紫癜----这个病是免疫性的，巨核细胞减少在ITP中是不存在的。应该是巨核细胞正常或轻度增加。
【追问】我说的是E项为什么不行？
【回答】学员xaq777，您好！您的问题答复如下：
E选项是正确的，所以才选E啊。
【追问】?
【回答】学员oyq811020，您好！您的问题答复如下：
这道题选E
1．感染
细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系。急性ITP 80%有上呼吸道感染史，慢性ITP患者血中可检测到抗病毒抗体或免疫复合物。
2．免疫因素
免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因。ITP患者血循环中血小板生存时间缩短。80%以上的ITP患者血小板表面可检测到血小板相关抗体（PAIg）。糖皮质激素、血浆置换及丙种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效。这些都提示本病的发病与免疫因素有关。
感染与自身免疫发生关系，导致血小板被破坏：
（1）感染造成免疫监视系统紊乱，导致人体自身抗体产生；或病毒与某些血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生，PAIg直接作用于血小板糖蛋白，导致血小板破坏。
（2）病毒抗原与PAIg结合形成免疫复合物（IC），IC与血小板膜上的Fc等受体结合，导致血小板构型变化，被单核-巨噬细胞系统（如脾脏）清除。
（3）固定于血小板表面的IC吸附补体，通过补体溶解反应破坏血小板。
3．肝、脾的作用
脾脏是ITP患者PAIg的主要产生部位，也是清除与PAIg或IC结合的血小板的器官。肝脏在血小板的破坏中有类似脾脏的作用。
4，遗传因素
HLA-DRWq及HLAW3阳性与ITP密切相关，表明ITP的发生在一定程度上可能受基因调控。
5，其他因素
本病的发生可能与雌激素有关。雌激素可能有抑制血小板生成和（或）增强单核-巨噬细胞系统对结合有抗体的血小板的吞噬作用。
【追问】详解不选“D"的理由
【回答】学员lczly12580025，您好！您的问题答复如下：
实验室检查
1.血小板检查
（1）血小板计数减少，均 <100×109/L；
（2）血小板平均体积偏大；
（3）血小板功能一般正常；
（4）血小板生存时间约90%以上明显缩短。
2.骨髓象
（1）巨核细胞数量急性型：轻度增加或正常，慢性型显著增加；
（2）巨核细胞发育成熟障碍：幼稚型增加，以急性型更明显；
（3）粒系、红系、单核系和淋巴系均正常。
3.出、凝血功能检查：出血时间延长，血块收缩不良，一般凝血功能均正常。
4.血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性。
特发性血小板减少性紫癜（ITP）与自身免疫有关，也称免疫性血小板减少性紫癜。所以答案正确。
病因和发病机制
慢性ITP起病隐袭，多数患者病因不清少数与感染有关。感染发生时，巨噬细胞上的Fc受体和C3b受体数量增多，亲和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破坏。同时，细菌可直接损害巨核细胞，使血小板的产生减少。
1．免疫因素 ITP患者中，NK细胞的数目正常但其活性降低，它与ITP患者T细胞免疫功能的异常一起，导致了B细胞分泌抗体，从而引起了血小板的破坏。
慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗体。若将慢性ITP患者的血浆输给正常人，可在1~3h内使受血者的血小板减少，如将正常人的血小板输给本病患者，结果在12~24h内遭到破坏（正常人血小板在体内存活期为8~10天）。妊娠期本病患者分娩的婴儿的血小板亦减少。多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体，称为血小板相关抗体（PAIg），ITP患者的相关抗体的类型有IgG、IgM、IgA，大多数为PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明显高于正常对照者及非免疫性血小板减少性紫癜患者。PAIgG增高的阳性率可高达80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值与血小板数及血小板寿命呈负相关。多数人报道ITP治疗后，原来减少的血小板数有所回升，而升高的PAIgG则降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能为非特异性的现象。绝大多数ITP血小板表面相关免疫球蛋白为IgG，其中单为PAIgG约占70%以上，另有PAIgG与IgA或IgM同时存在。ITP患者的PAIgG亚型中以PAIgG1为多见，约94%；有些病例为PAIgG1与 PAIgG3同时存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同时存在（31%），有少数病例与PAIgG2同时存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4单独存在者甚少见。30%~70%的ITP患者有血小板相关补体PAC3的增高。一般情况下，PAC3的增高与PAIgM的增高相关。还有循环免疫复合物（CIC）与细胞免疫因素及血小板减少也有一定关系。
ITP患者的相关抗原有两类：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa为多见 ，GPⅠb较少见；②与血小板膜紧密粘附的循环分子（外来抗原）。
血小板破坏的机制是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的。当血小板抗体以其Fab片段与血小板相关抗原结合后，抗体分子的Fc片段暴露，并与巨噬细胞的Fc受体结合，导致血小板被吞噬破坏。通过激活补体系统如C3裂解产物C3b附着血小板表面，与巨噬细胞C3b受体结合也导致血小板吞噬。另外，血小板破坏还与巨噬细胞的活性水平有关，所以病毒感染时血小板更易破坏。
2．遗传因素ITP曾在单精合子的双胞胎和几个家族中发现，同时还发现在同一家族中有自身抗体产生的倾向。ITP的组织相容性抗原的研究表明，ITP尤其好发于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且与治疗反应密切相关，HLA-DR4型患者对肾上腺皮质激素疗效较好，而HLA-DRB1*0410型患者对肾上腺皮质激素疗效不佳，HLA-DRB1*1501型患者对脾切除效果不佳。但是目前的研究还没有确凿的证据表明ITP的发病与特异性主要的组织相容性抗原的多态性有关。
3．肝和脾的作用 血小板来源于骨髓巨核细胞，离开骨髓腔后1/3被滞留于脾。脾也是产生血小板抗体的器官，体外培养证实慢性ITP患者脾能产生血小板特异性IgG。患者脾脏组织中的IgG量比正常对照者多5～55倍，约有0.5%～3.5%的ITP脾脏的IgG可与自身血小板或同种血小板相结合。患者脾脏每日平均所产生的抗体良比每日血小板最大结合的需要量高许多倍。目前研究结果认为，抗血小板抗体的合成首先在脾脏，骨髓和其他淋巴组织也有产生；皮质激素能抑制骨髓产生IgG，但不能抑制脾细胞产生IgG。被抗体结合的血小板也主要是在脾破坏，其次是肝，肝破坏受体作用较重的血小板，破坏也较急剧，正常血小板平均寿命为7～11天，患者发病期间血小板寿命明显缩短（约仅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。
4．其他因素 1）雌激素的作用：慢性型多见于女性，青春期及绝经期前易发病，妊娠期有时复发，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力所致；对小鼠的研究发现雌激素可明显刺激单核巨噬细胞系统的吞噬能力。2）毛细血管脆性增高可加重出血。
综上所述，本病的发生主要是由于患者血清中存在着免疫性抗体，使血小板存活期缩短，血小板破坏增加，血小板减少。在部分患者，巨核细胞也可能受到抗体的影响而发生量和质的改变。大量研究结果已证实，抗体与血小板结合后与抗原提呈细胞（树突状细胞）的Fc受体结合，后者在共剌激分子CD40与CD154的协同作用下活化，释放多种细胞因子促进CD4+T细胞增殖，同时B细胞的Ig受体识别血小板抗原并合成大量的抗血小板抗体。
【追问】c为什么不对
【回答】学员hmz66，您好！您的问题答复如下：
C．骨髓巨核细胞成熟障碍不是本病的临床表现，而不是发病机制，本病是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。
【追问】讲义上说
血小板功能是正常的只是寿命缩短了。。。
骨髓象，产板巨减少伴发育成熟障碍，那巨核细胞怎么没减少？是只是产板巨减少其它增多？怎么又跟免疫介导有关系？
【回答】学员lqksbg，您好！您的问题答复如下：
教材详述
实验室检查
1.血小板检查
（1）血小板计数减少，均 <100×109/L；
（2）血小板平均体积偏大；
（3）血小板功能一般正常；
（4）血小板生存时间约90%以上明显缩短。
2.骨髓象
（1）巨核细胞数量急性型：轻度增加或正常，慢性型显著增加；
（2）巨核细胞发育成熟障碍：幼稚型增加，以急性型更明显；
（3）粒系、红系、单核系和淋巴系均正常。
3.出、凝血功能检查：出血时间延长，血块收缩不良，一般凝血功能均正常。
4.血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性。
特发性血小板减少性紫癜（ITP）与自身免疫有关，也称免疫性血小板减少性紫癜。所以答案正确。
病因和发病机制
慢性ITP起病隐袭，多数患者病因不清少数与感染有关。感染发生时，巨噬细胞上的Fc受体和C3b受体数量增多，亲和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破坏。同时，细菌可直接损害巨核细胞，使血小板的产生减少。
1．免疫因素 ITP患者中，NK细胞的数目正常但其活性降低，它与ITP患者T细胞免疫功能的异常一起，导致了B细胞分泌抗体，从而引起了血小板的破坏。
慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗体。若将慢性ITP患者的血浆输给正常人，可在1~3h内使受血者的血小板减少，如将正常人的血小板输给本病患者，结果在12~24h内遭到破坏（正常人血小板在体内存活期为8~10天）。妊娠期本病患者分娩的婴儿的血小板亦减少。多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体，称为血小板相关抗体（PAIg），ITP患者的相关抗体的类型有IgG、IgM、IgA，大多数为PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明显高于正常对照者及非免疫性血小板减少性紫癜患者。PAIgG增高的阳性率可高达80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值与血小板数及血小板寿命呈负相关。多数人报道ITP治疗后，原来减少的血小板数有所回升，而升高的PAIgG则降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能为非特异性的现象。绝大多数ITP血小板表面相关免疫球蛋白为IgG，其中单为PAIgG约占70%以上，另有PAIgG与IgA或IgM同时存在。ITP患者的PAIgG亚型中以PAIgG1为多见，约94%；有些病例为PAIgG1与 PAIgG3同时存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同时存在（31%），有少数病例与PAIgG2同时存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4单独存在者甚少见。30%~70%的ITP患者有血小板相关补体PAC3的增高。一般情况下，PAC3的增高与PAIgM的增高相关。还有循环免疫复合物（CIC）与细胞免疫因素及血小板减少也有一定关系。
ITP患者的相关抗原有两类：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa为多见 ，GPⅠb较少见；②与血小板膜紧密粘附的循环分子（外来抗原）。
血小板破坏的机制是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的。当血小板抗体以其Fab片段与血小板相关抗原结合后，抗体分子的Fc片段暴露，并与巨噬细胞的Fc受体结合，导致血小板被吞噬破坏。通过激活补体系统如C3裂解产物C3b附着血小板表面，与巨噬细胞C3b受体结合也导致血小板吞噬。另外，血小板破坏还与巨噬细胞的活性水平有关，所以病毒感染时血小板更易破坏。
2．遗传因素ITP曾在单精合子的双胞胎和几个家族中发现，同时还发现在同一家族中有自身抗体产生的倾向。ITP的组织相容性抗原的研究表明，ITP尤其好发于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且与治疗反应密切相关，HLA-DR4型患者对肾上腺皮质激素疗效较好，而HLA-DRB1*0410型患者对肾上腺皮质激素疗效不佳，HLA-DRB1*1501型患者对脾切除效果不佳。但是目前的研究还没有确凿的证据表明ITP的发病与特异性主要的组织相容性抗原的多态性有关。
3．肝和脾的作用 血小板来源于骨髓巨核细胞，离开骨髓腔后1/3被滞留于脾。脾也是产生血小板抗体的器官，体外培养证实慢性ITP患者脾能产生血小板特异性IgG。患者脾脏组织中的IgG量比正常对照者多5～55倍，约有0.5%～3.5%的ITP脾脏的IgG可与自身血小板或同种血小板相结合。患者脾脏每日平均所产生的抗体良比每日血小板最大结合的需要量高许多倍。目前研究结果认为，抗血小板抗体的合成首先在脾脏，骨髓和其他淋巴组织也有产生；皮质激素能抑制骨髓产生IgG，但不能抑制脾细胞产生IgG。被抗体结合的血小板也主要是在脾破坏，其次是肝，肝破坏受体作用较重的血小板，破坏也较急剧，正常血小板平均寿命为7～11天，患者发病期间血小板寿命明显缩短（约仅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。
4．其他因素 1）雌激素的作用：慢性型多见于女性，青春期及绝经期前易发病，妊娠期有时复发，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力所致；对小鼠的研究发现雌激素可明显刺激单核巨噬细胞系统的吞噬能力。2）毛细血管脆性增高可加重出血。
综上所述，本病的发生主要是由于患者血清中存在着免疫性抗体，使血小板存活期缩短，血小板破坏增加，血小板减少。在部分患者，巨核细胞也可能受到抗体的影响而发生量和质的改变。大量研究结果已证实，抗体与血小板结合后与抗原提呈细胞（树突状细胞）的Fc受体结合，后者在共剌激分子CD40与CD154的协同作用下活化，释放多种细胞因子促进CD4+T细胞增殖，同时B细胞的Ig受体识别血小板抗原并合成大量的抗血小板抗体。
★问题所属科目：临床执业助理医师---血液系统
