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多发性骨髓瘤治疗

  治疗原则

  无症状稳定期骨髓瘤无须治疗,定期随访;血或尿中M蛋白进行性升高或出现临床症状者,必须治疗。年龄小于70岁的患者,若条件允许尽量进行造血干细胞移植。

  对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者,M蛋白等主要指标在一定时间内趋于稳定,进入平台期,可给予免疫治疗、动态观察等。

  一般治疗

  1.健康宣教:① 骨髓穿刺是诊断本病必不可少的检查之一,骨穿对人体无伤害,高龄老年患者也可进行;②本病发展不如急性白血病凶猛,大部分患者经有效治疗病情可得到控制;③用于治疗本病的化疗方案比较温和,恶心、呕吐等胃肠道反应轻微,大部分患者均能耐受;④该病若不及时诊治,发展至严重骨病甚至截瘫或尿毒症,将会给患者及家属带来极大的痛苦及经济负担。故家属及患者应配合医护人员积极治疗。

  2. 一般治疗:①无脊柱溶骨性病变者可适当活动,有脊柱病变者应限制活动量,以免发生压缩性骨折。②适当补充蛋白质(有肾功能不全者应低蛋白、高热量饮食)、维生素、电解质等。③化疗期间及间歇期注意漱口和清洗会阴,防止口腔感染、会阴感染及肛周脓肿的出现。

  化学治疗

  (一)。传统化疗方案:马法兰和环磷酰胺对骨髓瘤细胞化疗疗效较好,但单药疗效不如联合化疗。马法兰常由肾脏排泄,且易损伤造血干细胞。故若有肾脏病变或准备行造血干细胞移植者,应尽量避免含此药的方案。常用以下化疗方案:

  1.VAD方案:V(长春新硷):0.4mg/d,静注,第1~4天;A(阿霉素)9mg/m2.d,静注,第1~4天;D(地塞米松)40mg/d,静注或口服,第1~4天,第9~12天,第17~20天。每4周一疗程。多用于治疗复发、难治性骨髓瘤的治疗,有效率达30%左右。由于此方案有肾脏病变也可应用,不损伤造血干细胞,对初发骨髓瘤患者有效率达60%,故得到广泛应用。

  2.M2方案:长春新硷1.2mg/m2,静注,第1天;卡氮芥20mg/m2,静注,第1天;环磷酰胺400mg/m2,静注,第1天;马法兰8mg/m2.d,口服,第1~4天;强的松20mg/m2.d,第1~14天。间歇5周重复1疗程。初发骨髓瘤患者有效率达60-80%.

  3.MP方案:马法兰(M)5mg/m2.d,口服,第1~7天;强的松(P)40mg/m2.d,第1~7天。既往此方案被作为骨髓瘤治疗的金标准方案,但由于强度较弱,仅用于年老体弱的患者。有效率达55-60%.

  (二)新的靶向治疗药物及方案:

  1. 反应停(又名沙利度胺,T):具有调节免疫和抗血管新生作用,用于本病治疗单药有效率30%左右。剂量为100-200 mg/d,

  2. 蛋白酶体抑制剂(Velcade Ps 341或万珂):2003年5月美国FDA批准

  用于临床, 2008年6月美国FDA批准万珂作为MM一线治疗药物。Velcade通过抑制内源性核因子KB(NF-KB诱导MM凋亡),下调MM细胞与基质细胞表达的粘附分子进而减少细胞因子抑制耐药。主要副作用为头晕、便秘、手脚麻木等临床表现。硼替佐米1.3 mg/m2静脉注射d1、4、8、11,年龄大于75岁,或周围神经病变等副作用不易耐受时,可减量为1.0 mg/m2静脉注射d1、4、8、11,或1.3 mg/m2静脉注射,每周一次,4次一疗程。

  3…… 雷利度胺(R):是继沙利度胺后新一代调节免疫和抗血管新生作用。为口服制剂,可用于MM的诱导、巩固及门诊维持治疗。剂量为10-25mg/天。

  传统化疗方案治疗MM完全缓解(CR)率小于10%,新的靶向治疗药物组成的化疗方案CR率大于10-40%.组成的新的化疗方案如下:

  TD(沙利度胺+地塞米松)

  CTD(环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松)

  TAD(沙利度胺++阿霉素+地塞米松)

  CAD(环磷酰胺+阿霉素+地塞米松)

  BD(硼替佐米+地塞米松)

  PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)

  DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)

  BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)

  MPT(马法兰+泼尼松+沙利度胺)

  MPV(马法兰+泼尼松+硼替佐米)

  RD(雷利度胺+地塞米松)

  RAD(雷利度胺+阿霉素+地塞米松)

  VRD(硼替佐米+雷利度胺+地塞米松)

  (三)出院后的康复指导:

  ①最好居单间,注意房间消毒;②卧床,少活动;③戴口罩,少去公共场所;④适当补钙;⑤定期复查血常规和骨髓像,了解病情变化,并判断疗效。

  门诊治疗方案

  1. MP±T方案:用法同上。由于此方案组合简单,毒性低,易于门诊实施。

  2. T±D方案:剂量同上。

  3. MPT方案:用法同上。

  放射治疗

  主要用于孤立性和髓外浆细胞瘤的局部放疗。

  免疫治疗

  1.干扰素:α-干扰素能提高患者的化疗完全缓解率,延长无病生存率。剂量为:300万U,皮下注射,隔天一次。最好用半年以上。注射过程中,患者可能出现发热等流感样症状,口服解热药即可缓解。易于门诊应用。

  2.白细胞介素-2:主要用于清除残留病灶。

  造血干细胞移植

  50岁以下患者应积极进行造血干细胞移植;50-70岁应酌情处理,原则上应尽量进行造血干细胞移植;70岁以上不宜进行。

  1.自体造血干细胞移植:为多发性骨髓瘤治疗的一大进步,其疗效明显优于常规化疗。且二次移植的疗效更好。可行自体外周血干细胞移植,价格便宜,操作简便,造血恢复快,已被广泛采用。

  2.异基因造血干细胞移植:是根治本病的唯一方法,但相关死亡率高,主要用于有合适供者的年轻患者。

  支持及对症处理

  1. 抗感染:需选择抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同时注意真菌感染的可能。

  2.纠正骨痛和高钙:给予双磷酸盐60-90 mg/次静脉点滴至少6小时,一月一次。肾功能不全者适当减量。

  3.肾功能不全的治疗:应低蛋白、高热量饮食;避免感冒等感染;避免对肾有损害药物的应用;纠正便秘、高钙等,尽早行透析治疗。

  4.纠正贫血:严重者可给予促红细胞生成素治疗,8000-10000u IH 3次/周。

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