【提问】葡萄胎清宫术后3个月，荫道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(＋），胸片示双下肺有多处片状荫影。最可能的诊断是

A．葡萄胎残留

B．先兆流产

C．异位妊娠

D．绒毛膜癌

E．侵蚀性葡萄胎

绒毛膜癌？侵蚀性葡萄胎?如何区别??

【回答】答复：

绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0．0001％～0．36％，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。

可根据病史，体征，转移症状及各种辅助检查，可获得正确诊断。

1．临床特点：凡葡萄胎，产后或流产后不规则阴道流血，子宫不能如期复旧，较大而软，应想到绒毛膜癌的可能。

2．血或尿内hcg测定：滴定度升高或者血、尿内hcg阴性后又出现阳性者。

3．x线肺片：可见肺部有球样阴影，分布于两侧肺野，有时仅为单个转移病灶。或几个结节融合成棉球，团块状病变。

4．病理诊断：子宫肌层内或其他切除的脏器中，可见大片坏死组织和凝血块，在其周围可见大量长单活跃的滋养细胞，不存在绒毛结构。

5. 镜 下：三无+肿瘤细胞特点

（1）无绒毛结构

（2）无间质

（3）无血管，靠侵蚀宿主血管（图20）获取营养，故出血明显。

（4） 肿瘤细胞为高度增生的异型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多，排列成巢状或条索状

葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎，发生的机会为5～20%，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。

根据病史及临床表现结合辅助诊断方法进行判断，具体的诊断标准：

（一）有组织学诊断者，侵入子宫肌层或子宫外转称的切片中，可见到绒毛或绒毛的退变痕迹。

（二）无组织学检查者，葡萄胎清宫8周以后，hCG持续在正常水平以上；或定性试验阴性后又转为阳性；或hCG已降至正常水平一段时间又出现升高，结合临床表现，时间在清宫后一年以内，诊断为侵蚀性葡萄胎。

（三）原发灶与转移灶诊断不一致时，如原发灶为绒癌而转移灶为侵蚀性葡萄胎，或反之，只要任何标本中有绒毛的结构，则本病诊断为侵蚀性葡萄胎。

★问题所属科目：临床执业医师---妇产科学