【提问】肥厚型心肌病杂音？

【回答】答复：肥厚型心肌病 杂音

依题干所述，患者考虑诊断为肥厚型心肌病。由于室间隔明显增厚和心肌细胞内高钙，使心肌对儿茶酚胺反应性增强，引起心室肌高动力性收缩，左室流出道血流加速。产生负压效应，吸引二尖瓣前叶明显前移，靠近室间隔，造成左室流出道进一步狭窄和二尖瓣关闭不全，形成左室流出道收缩期压力阶差。由此也产生了杂音。

服用硝酸甘油后，主要是降低了心脏的前负荷（当然也降后负荷），使得收缩期左室流出道（前负荷的压力）和左室压力阶差进一步增大，由此杂音将增强。故本题选B。

【追问】1.请问老师甲减的时候T3,T4,TSH有什么变化?2.甲亢时T3,T4,TSH有什么变化?

【回答】答复：

甲减，T3,T4分泌减少,TSH依导致甲减的病因不同而有有差别。

甲亢，T3,T4分泌增多,TSH依导致甲亢的病因不同而有有差别。

【追问】速尿也可以降低心脏的前负荷啊？

【回答】答复：

您好！

是的．

静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。。

【追问】为什么不用心得安

【回答】答复：您好！

考虑使用心得安并不能够使杂音增强。

【追问】肥厚性心肌病不是用的是心得安吗？

为啥不选a？

【回答】答复：题中问“该杂音在以下哪种药物时会增强”，并不指肥厚梗阻性心肌病的治疗内容。考虑为B。

肥厚梗阻性心肌病的治疗

治疗目标是减轻左室流出道梗阻，缓解症状，尽可能逆转心肌肥厚，改善左心室舒张功能，预防猝死，提高肥厚型心肌病患者的长期生存率。

1. β受体阻滞剂

β-受体阻滞剂能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻。主要用于梗阻性肥厚型心肌病改善症状。美托洛尔有逆转心肌肥厚作用，可望改善肥厚型心肌病预后，剂量：美托洛尔25～100mg/d.

2.钙拮抗剂

钙拮抗剂选择性地抑制细胞膜Ca2+内流，降低细胞内Ca2+利用度和细胞膜Ca2+结合力，减少心肌细胞内ATP的消耗，干扰兴奋-收缩耦联过程，从而降低左室收缩力和左室流出道梗阻，改善左室顺应性。长期应用钙拮抗剂治疗肥厚型心肌病具有良好疗效。剂量：维拉帕米80～240mg/d，地尔硫卓180～270mg/d.

3.猝死的防治

反复晕厥、室性心动过速的肥厚型心肌病患者长期口服钙拮抗剂和β受体阻滞剂，随访1～7年均无晕厥发生。近年来发现胺碘酮对防治肥厚型心肌病合并室性心律失常有效，还能减轻症状和改善运动耐量。剂量：胺碘酮200mg口服每天3次，3～7天后改用维持量200mg每天1次。对患者进行生活指导，患者应避免激烈运动、持重或屏气等，减少猝死的发生。

【追问】速尿也使前负荷降低吧?会不会使杂音增强?

【回答】答复：速尿主要是通过增加体液排出来实现，硝酸甘油则直接的扩张血管来实现，相对而言，硝酸甘油的效果更明显一些。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）