【提问】肾综合征出血热的表现老师说下好吗？

【回答】答复：肾综合征出血热的表现和实验室检查

◆临床表现

1.发热期: 多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。

2．低血压休克期:多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。

3．少尿期:常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。

4．多尿期:此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。

5．恢复期:经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。

◆实验室检查

1．血象：不同病期中变化不同，对诊断、预后判定均重要。

（1）白细胞：早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/L 中性粒细胞明显左移，并可出现幼稚细胞，重型、危重型可出现晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒细胞，呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10～20%；部分达30%以上，对诊断有参考价值。

（2）红细胞和血红蛋白：发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。

（3）血小板：全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。血小板显著减少是本病一项特征性表现。迅速下降的原因，除病毒直接损害外，提示有DIC存在。

2．尿常规

显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。其主要特征为：出现早、进展快、时间长。多在2～3病日尿中即开始出现蛋白，并发展迅速，可在1天内由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期达高峰，以后逐渐下降，尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。

3．免疫功能检查：普遍有免疫功能异常。

【追问】答案是???

【回答】答复：本题选D。解释见下。

肾综合征出血热需和以下疾病鉴别。

1.病毒性上呼吸道感染：除发热外，无出血倾向，血压不低，无肾损害，亦无结膜水肿，白细胞计数一般正常。

2.败血症：二者皆可有发热、出血点、白细胞增高与休克出现，但败血症可能存在感染病灶而无结膜水肿，尿蛋白，出血倾向不明显，白细胞升高以中性为主，且无异淋出现，更无阶段性病期经过，如血培养阳性可确诊。

3.急性肾小球肾炎：肾炎无明显发热等毒血症状、低血压、“三红”及出血倾向，无明显血小板减少和异型淋巴细胞出现。

4.急腹症：可有发热、腹痛。但出血热在发热期尚有皮肤潮红、淤斑、蛋白尿、异型淋巴细胞出现等。必要时做 IgM 检测加以确诊。

5.病毒型肝炎：肝功能异常合并黄疸者，注意与病毒性肝炎相鉴别，病毒性肝炎早期无休克，无皮肤充血及渗出表现，白细胞无异常。血清学检查可鉴别。

【追问】我觉得应选E,如果详细查体结和室验室检查就不会错

【回答】答复：本题选D。解释见下。

肾综合征出血热需和以下疾病鉴别。

1.病毒性上呼吸道感染：除发热外，无出血倾向，血压不低，无肾损害，亦无结膜水肿，白细胞计数一般正常。

2.败血症：二者皆可有发热、出血点、白细胞增高与休克出现，但败血症可能存在感染病灶而无结膜水肿，尿蛋白，出血倾向不明显，白细胞升高以中性为主，且无异淋出现，更无阶段性病期经过，如血培养阳性可确诊。

3.急性肾小球肾炎：肾炎无明显发热等毒血症状、低血压、“三红”及出血倾向，无明显血小板减少和异型淋巴细胞出现。

4.急腹症：可有发热、腹痛。但出血热在发热期尚有皮肤潮红、淤斑、蛋白尿、异型淋巴细胞出现等。必要时做 IgM 检测加以确诊。

5.病毒型肝炎：肝功能异常合并黄疸者，注意与病毒性肝炎相鉴别，病毒性肝炎早期无休克，无皮肤充血及渗出表现，白细胞无异常。血清学检查可鉴别。

【追问】 肾综合征出血热为什么会出现：全腹压痛、肌紧张、反跳痛。他产生的机理是怎么回事？？？？？？？？？

【回答】答复：肾综合征出血热的发病机制至今不是很明确。教材中述：多数病人可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆、亦可有腹痛、腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急性腹症而进行手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带有黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦燥、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）