【提问】 13．某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是

A．地尔硫卓

B．维拉帕米

C．硝苯地平

D．氟桂嗪

E．尼卡地平

答案：C

14．高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是

A．卡托普利

B．普萘洛尔

C．硝苯地平

D．氢氯噻嗪

E．哌唑嗪

答案：C

老师，13题ABC书上说都可以啊，它们都是钙通道阻滞剂啊？14题出现肾功能不全为什么不是A答案呢？万分感谢老师指教！

【回答】答复：

问题一：选择B维拉帕米 Verapamil

1. 对心脏的作用 通过降低窦房结自律性，使窦房结冲动发放频率降低，心率减慢。也能抑制慢反应动作电位速率，使房室结传导减慢，心电图P-R间期延长。过高浓度甚至可使窦房结及房室结的电活动消失。Verapamil与钙通道的结合点位于细胞膜内侧，易进入胞内。在胞内verapamil既能激活磷酸二酯酶，促进钙调素与游离Ca2+的结合，又可直接抑制胞内收缩蛋白功能，所以对心脏的负性肌力作用强。Verapamil对心脏的抑制作用较diltiazem和nifedipine明显。

2. 对血管的作用 verapamil可舒张冠状动脉，增加缺血心脏冠脉流量和冠脉侧枝循环。对外周血管也有舒张作用，降低外周阻力，使血压下降。Verapamil扩血管作用比二氢吡啶类药物弱，其降压作用所引起的反射性交感神经兴奋也较弱。

问题二：选C。

1、ACEI类药物对于肾功能损害可减缓肌酐清除率下降，延缓肾衰的发生和发展。但对严重的肾功能衰竭者禁用。

2、有哮喘，故不选普萘洛尔。

3、肾功能不全时不宜用利尿剂。氢氯噻嗪对肾血流动学和肾小球滤过功能有影响。由于肾小管对水、Na＋重吸收减少，肾小管内压力升高，以及流经远曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通过管－球反射，使肾内肾素、血管紧张分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也下降。肾血流量和肾小球滤过率下降。

【追问】13．某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是

A．地尔硫卓

B．维拉帕米

C．硝苯地平

D．氟桂嗪

E．尼卡地平

这道题在2006临床执业医师历年考点纵览上选的是A,到底哪个对?为什么A不对?

【回答】答复：经查证，认为应为维拉帕米。在维拉帕米的药理作用说明中可见于题干中大致相同的描述。

地尔硫卓 Diltiazem

【药理作用】Diltiazem的电生理效应与verapamil类似，能抑制房室结传导并延长其不应期，其直接减慢心率的作用较强，对病窦综合征患者的心率有明显的抑制作用。其负性肌力作用弱于verapamil。对大的冠状动脉及侧支循环均有舒张作用，增加侧支循环血流量。亦能舒张外周血管，降低血压。用药后平均动脉压下降，但脉压差无明显改变。

【体内过程】 口服吸收迅速且完全，吸收率为45%，给药后30 min血药浓达高峰。在肝脏主要代谢途经为去乙酰化、N-去甲基作用及O-去甲基作用，代谢产物去乙酰地尔硫卓有一定的药理活性。长期使用本药时，应注意调整剂量。

【临床应用】 可用于①抗高血压：适用于轻、中度高血压。②抗心绞痛：对劳累型、变异型心绞痛均有效。可减少心绞痛发作次数，对S-T间期改变的心绞痛病人有保护作用。对心电图无Q波的心肌梗死，能明显减少心脏意外事件的发生。③抗心律失常：用于治疗室上性心动过速、心房颤动和心房扑动。④治疗肥厚型心肌病。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）