【提问】胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌的鉴别？

【回答】学员13822658955，您好！您的问题答复如下：

1.胆管癌：是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤原发性胆管癌较少见，发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。

胆管癌症状分早期症状和晚期症状，胆管癌早期症状主要表现在消化道，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、右上腹部不适感等。大多数的胆管癌患者多因黄疸的发生前来就诊，可作为胆管癌的典型症状，临床约有90%～98%的胆管癌患者可有不同程度的皮肤、粘膜黄染现象。胆管癌症状的特点是无疼痛表现，可进行性加重加深。随着病情的进一步发展，胆管癌患者可表现为腹痛、皮肤瘙痒、消瘦、大小便颜色改变甚至发生肝脏肿大或肝硬化等其他症状，具体表现如下：

胆管癌症状一 ：腹痛。约50%的胆管癌患者伴有右上腹部胀痛或不适，食欲不振、消瘦等症状，临床常因此与胆石症、胆囊炎相混淆，容易误诊。

胆管癌症状二 ：皮肤瘙痒。由于血液中胆红素含量升高，刺激皮肤末稍神经导致皮肤瘙痒，可伴随黄疸、随心动过速、出血倾向、精神萎靡不振、乏力和腹胀等同时出现，

胆管癌症状三：消瘦。由于胆道肿瘤的浸润和恶心、呕吐等症状的发生，使机体消耗过大，导致营养缺乏，体重减轻。

胆管癌症状四 ：大小便颜色改变。伴随着黄疸、腹痛等症状，患者还可出现尿色深黄，一般呈酱油色或浓茶样，大便呈浅黄或陶土色等，胆管癌到了晚期若肿瘤溃破，可出现胆道出血，导致黑便，大便隐血试验呈阳性，严重者可出现贫血。

胆管癌症状五：肝肿大、肝硬化。胆管癌晚期容易发生远处扩散转移，当发生肝转移时可出现肝脏肿大、肝硬化及门脉高压等症状。

2.胰腺癌和壶腹癌的区别：

①部位不同

胰头癌是指发生于胰头部的胰腺癌；

壶腹周围癌是指发生于乏特壶腹、总胆管下端及乳头周围的十二指肠癌。

②起源不同

胰头癌主要是来源腺管上皮；

壶腹周围癌多起源于壶腹本身，其为乳头周围的十二指肠粘膜和总胆管末端。

③症状不同

胰头癌患者有食欲不振、体重下降明显；

而壶腹周围癌患者的食欲不振、体重下降的变化相对较轻。

④黄疸出现的时间不同

胰头癌梗阻性黄疽出现的晚，并呈进行性加重，少有波动；

而壶腹周围癌的黄疽出现的较早，可有波动，伴有大便潜血阳性。

⑤胰胆管造影（ERCP）显像不同

胰头癌的ERCP常显示胰管狭窄或中断，或呈双管征；

壶腹癌的ERCP常见壶腹部隆起或有菜花样肿物，插管难以成功。

⑥影像学显示不同

胰头癌在B超和CT显示胰头双侧变形，增大、不规则，胰管及总胆管扩张；

而壶腹周围癌在B超和CT显示胰腺无异常，可见肝内外胆管扩张。

⑦经皮肝穿刺胆管造影（PTC）总胆管影像不同

胰头癌梗阻部位在总胆管的下段，且有胆管横（牵拉）位改变；

壶腹周围癌的梗阻部位较低。总胆管末端癌可见管壁不光滑或充盈缺损，有时呈鼠尾状。

⑧预后不同

胰头癌的5年生存率为5％左右，

壶腹癌的5年生存率为40％左右

祝您学习愉快！

祝您顺利通过考试！

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【追问】这样的回答还不如我一个一个去看书？还用问你们吗？我们要的是应付考试的鉴别要点。

【回答】学员13822658955，您好！您的问题答复如下：

这三者的鉴别其实非常简单，或者说这三者严格来讲根本不需要鉴别（临床上困难，但是从应试的角度讲，不难。），根据教材描述，我们分析如果题目中提示患者有胆道感染的相关症状或描述+肿瘤的非特异性描述，则胆管癌的诊断确立，胰腺癌（胰头，壶腹周围癌的诊断排除）的诊断排除。如果题目没说胆道感染，且没给题干描述ERCP检查怎么怎么样，那我们轻松考虑胰腺癌，而胰头还是壶腹周围的问题，教材中描述为：胰头癌与壶腹周围癌的临床表现易于混淆（人卫应试指南P683）------据此，这两者的鉴别我们并不需要掌握，临床上其实也是一个比较难的课题。祝您复习顺利！

★问题所属科目：临床执业医师---消化系统