【提问】为什么不选C呢，而不用激素啊

【回答】答复：本题患者初步诊断为AP，我们先看看AP的治疗，再讨论糖皮质激素的问题。

◆关于AP的治疗

MAP的治疗

1、监护：入院3天内进行监护，以及早发现SAP。

2、支持治疗：补液，首选晶体。

3、胰腺休息：短期禁食。（不需要肠内或肠外营养，鼻胃管无明显疗效。）

恢复进食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音恢复正常、出现包饥饿感。（不需要等待AMY恢复正常）

4、不推荐常规使用抗生素，但胆源性者应给予抗生素。

SAP的治疗

1、监护：有条件应转入ICU，低氧血症予面罩吸氧，ARDS予正压辅助呼吸，严重麻痹性肠梗阻者予持续鼻胃管减压。

2、液体复苏：初期每日补液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需紧急补液;<25%,应补充红细胞。ALB<20 g/L，应补充。

3、预防感染：选择性肠道去污；静脉予抗生素（广谱+甲硝唑，14天）；肠内营养

4、营养支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受体阻滞剂可预防应激性溃疡，多主张在SAP时使用。

生长抑素及其类拟物可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道其疗效尚未最后证实。国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。其它药物或疗效尚待证实，或缺乏循证医学证据的有力支持。

6、预防和治疗肠道衰竭

7、内镜治疗：针对胆源性AP，行胆道紧急减压引流和去除嵌顿的结石。

8、中医治疗

9、手术治疗

◆讨论糖皮质激素的问题

当SAP病情发展出现脓毒性休克时，才有使用糖皮质激素的可能。在脓毒性休克的治疗中，糖皮质激素可以改善微循环，减轻中毒症状，稳定溶酶体膜及防止脑水肿。近年发现糖皮质激素可抑制休克相关介质TNF基因转录，阻止TNF合成，但当mRNA转译已开始时，糖皮质激素则不起作用。故对已进展的脓毒症，糖皮质激素不能改善预后。

综上所述，本题选项中“及早应用肾上腺糖皮质激素”是最不合适的措施，故选D。

【追问】奥曲肽是哪一类药了???

【回答】答复：奥曲肽

奥曲肽属于激素及有关药物，是人工合成的8肽生长抑素。目前模拟天然的14肽的生长抑素（如施他宁）已在临床应用了好几年。

奥曲肽保留了天然生长抑素的药理学活性，且具有长效的作用。可抑制脑垂体前叶生长激素和促甲状腺激素的分泌，还能抑制胃肠胰(GEP)内分泌激素的病理性分泌过多。奥曲肽对生长激素、胰升糖素和胰岛素分泌的抑制作用，比天然生长抑素的作用更强，特别对生长激素和胰升糖素的抑制有选择性的作用。对肢端肥大症患者的研究证明，奥曲肽对生长激素的分泌可产生较强而持久的抑制作用，与对健康人的作用相似。另外，当奥曲肽抑制作用消失后，未观察到生长激素分泌的反射性增加。单剂量研究表明本品的抑制作用显著大于溴隐亭，而且对单独使用溴隐亭无效的患者，二者合用可显著抑制生长激素的释放。

对类癌瘤患者，奥曲肽可显著改善其面部潮红和腹泻症状，同时5-羟色胺水平也显著下降。此类病人尿中5-羟基吲哚乙酸的减少与本品呈剂量相关性。奥曲肽显著抑制饭后胰多肽、肠抑胃肽及胰岛素的释放，与已报告健康志愿者的早期发现一致。

主要适用于治疗上消化道出血、胰腺疾病、胃肠道瘘管、消化系分泌肿瘤(肠血管活性肽瘤、胃泌素瘤、胰升糖素瘤、类癌综合征)、肢端肥大症、突眼性甲亢症及艾滋病相关性腹泻。

【追问】上题ＳＡＰ．ＭＡＰ指什么病？

【回答】答复：临床目前已弃用急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎这两个病理学诊断名词，因为在临床诊时用病理学诊断名词没有意义。改用了急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎。（故新版教材中关于急性胰腺炎不再用病理学诊断名词）

MAP：急性轻症胰腺炎。

SAP：急性重症胰腺炎。

对于SAP的诊断目前采用以下标准：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具备下列之一者

1、局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）

2、器官衰竭

3、Ranson评分≥3项（注：临床实用）；APACHE-Ⅱ评分≥8分（注：很复杂，但准确，临床少用）；CT分级为D、E或CTSI>3分。

（评：关于Ranson评分可参阅内科学胰腺炎一章）

【追问】奥曲肽不是应该用在SAP上的吗?题干中没有提示SAP呀

【回答】学员wener6911，您好！您的问题答复如下：

当SAP病情发展出现脓毒性休克时，才有使用糖皮质激素的可能。在脓毒性休克的治疗中，糖皮质激素可以改善微循环，减轻中毒症状，稳定溶酶体膜及防止脑水肿。近年发现糖皮质激素可抑制休克相关介质TNF基因转录，阻止TNF合成，但当mRNA转译已开始时，糖皮质激素则不起作用。故对已进展的脓毒症，糖皮质激素不能改善预后。

综上所述，本题选项中“及早应用肾上腺糖皮质激素”是最不合适的措施，故选D。结合本题，如用排除法也该选Ｄ。

祝您学习愉快！

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）