【提问】30岁，男性腹水病人，腹壁稍紧张，轻压痛，肝脾未触及，无颈静脉怒张，心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音，血压15/9KPa，呼吸音正常，Hb为100G/L,白细胞9.8×109/L，中性70％,GPT50U,血总蛋白52g/L,白/球蛋白23/30，腹水常规：浅黄色比重1.018，李凡他试验（＋），细胞数为560×106/L，淋巴细胞74％，诊断最大可能是

A肝硬化并肝癌

B肝硬化并结核性腹膜炎

C肝硬化并自发性腹膜炎

D原发性肝脏腹膜转移

E腹膜恶性肿瘤

答案选B，为什么不是C？

肝硬化腹水病人，近日发热，腹痛腹水量增加，腹水常规，李凡他试验（＋），比值1.019，蛋白25g/L，细胞数600×106/L，多形核细胞80％，最可能并发

A结核性腹膜炎

B自发性腹膜炎

C原发性肝癌

D肝肾综合征

E癌性腹膜炎

答案是B，为什么不是A？

【回答】答复：结核性腹膜炎 肝硬化腹水并发自发性腹膜炎

1、结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×106／L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔蛋白积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清—腹腔积液蛋白梯度（SAAG）有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。

2、肝硬化腹水并发自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液；SAAG>11G/L；如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L；常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。

问题一： 本题设计的不严谨，通过腹水淋巴细胞数，提示为结核性腹膜炎。

问题二：“细胞数600×106/L，多形核细胞80％”，提示为自发性腹膜炎。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）