【提问】男性，68岁。肝右叶巨大肿瘤，腹水征阳性。血清生化检查：白蛋白20g/L，总胆红素60μmolo/L.血管造影示：门静脉右支闭塞。最适合的治疗方法为

A.扩大肝右叶切除术

B.肝动脉结扎术

C.全身化疗

D.肝动脉内抗癌药持续注入法

E.放射疗法 如何选择请老师讲解.

【回答】答复：该患者有腹水、黄疸并且白蛋白20g/L很低，考虑不能耐受手术，又有门静脉右支闭塞，故选B.

肝动脉结扎术的适应证：胆道出血不能去除原因时；门脉高压症晚期，腹水经内科治疗不消，病人的一般情况差，不能承受较大手术者，但疗效不够确切。

手术步骤

1.体位仰卧位。

2.切口右上经腹直肌切口。

3.探查进入腹腔后仔细探查肝、胆囊、十二指肠、胃、脾等情况。然后，以左手示指伸入网膜孔，用示指与拇指详细触摸胆总管及肝动脉。

4.显露肝固有动脉肝固有动脉正常时位于胆总管的左侧。用拉钩牵开肝和十二指肠，沿胆总管方向纵行剪开肝十二指肠韧带，以便寻找肝固有动脉。于胆总管左侧小心钝性分离肝固有动脉。注意切勿损胆总管及门静脉。

5.结扎肝固有动脉自肝固有动脉后方引过两条中号丝线，双重结扎肝固有动脉。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带。

6.逐层缝合腹壁各层。

肝动脉栓塞化疗也是根据肝脏双重供血以及肿瘤主要由肝动脉供血这一特点，而发展起来的一种治疗肝癌的方法。其具体方法是，将一种导管经过股动脉在X线引导下直接插到肝固有动脉或其分支，然后经导管注入栓塞剂（如碘化油、明胶海绵等），阻断癌结节的肝动脉供血，此即为肝动脉栓塞术。若将化学抗癌药物如阿霉素、丝裂霉素、顺氯氨铂等和栓塞剂混合，然后将此混悬剂注入肝动脉，即称为肝动脉栓塞化疗术，亦是我们常说的“介入治疗”。混悬剂中的栓塞剂能长期停留在肝组织，其中的化疗药物也在癌组织内缓慢释放，这样就能发挥长时间的抗癌作用，并且可使化疗药物对全身正常组织的毒性反应明显减少。肝动脉栓塞化疗术由于疗效好、不良反应少等而成为目前非手术疗法中的首选方法，但它也有一定的适用范围。

适应症：主要适合于肿瘤体积过大、肝内多发性肿瘤、肿瘤位于肝门区大血管周围以及合并严重肝硬化或其他严重的器质性病变等手术无法切除的肝癌。

禁忌症：对于肿瘤体积超过2/3肝体积，已有门静脉癌栓形成，严重的门静脉高压以及伴有严重心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍和白细胞过低（＜35×109/L）的肝癌病人，不适合做肝动脉栓塞化疗。

应该注意，肝动脉栓塞化疗不能彻底根治肝癌，它仅能使肿瘤缩小，故一旦肿瘤缩小至有切除可能时，应不失时机地切除，方能达到根治肝癌的目的

★问题所属科目：临床执业医师---外科学