【提问】急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是

A．大量使用有效抗生素

B．应用升压药物

C．补充血容量

D．解除胆道梗阻，通畅引流

E．纠正水、电解质平衡紊乱

老师，此题很矛盾，是扩容先救还是解除梗阻治胆管炎，请老师帮我判定，谢谢！

【回答】答复：急性重症胆管炎（ACST）在胆道疾病中死亡率最高。导致ACST患者死亡的主要原因是中毒性休克、肝脓肿、败血症、胆道出血及多器官功能衰竭等。因此，及早手术减压引流，以阻断梗阻、感染、休克对机体的危害，降低其死亡率至关重要，文献报道其死亡率与发病至手术时间呈显著相关关系，随发病到手术时间延长，死亡率明显增加，以发病48小时内行手术引流死亡率最低。

目前，本病治疗方法、手术时机的选择意见基本统一，即认为出现Chaccot三联征即应做再行补液，抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等治疗措施的同时尽早手术引流。如有休克，应在抗休克同时紧急行手术引流，术中梗阻解除后很快恢复正常。尽量避免术前观望式准备时间过长，防止延误手术时机，导致机体不可逆性病理生理改变。

引起ACST的病因主要以肝内外胆管结石及胆管狭窄最多见。非手术疗法对这类病变梗阻的解除与脓灶引流实难奏效，且有延误加重病情的可能。

对于胆总管结石的病人，我们建议首选胆总管切开取石T型管引流术，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观查胆道情况。对术中病人情况良好，胆管扩张明显，尤其合并肝内胆管结石、狭窄且感染中毒症状较轻者也可选用胆肠吻合引流术。我们还建议，对胆总管结石的病人，有条件的单位术中进行胆道造影。

对肿瘤引起的胆道狭窄、胆道感染者，我们也建议早期手术，胆道引流，解除黄疸，同时探查是否有Ⅱ期手术切除可能者，可行胆总管切开“T”型管引流；如无Ⅱ期手术切除可能者，尽量行胆总管十二指肠吻合或胆总管空肠Roux-Y吻合术。

五个选项都是治疗措施，而本题问最重要的治疗是手术引流，选项中有解除胆道梗阻，通畅引流 ，选D。

★问题所属科目：临床执业医师---外科学