【提问】女，５５岁，无痛性皮肤，巩膜黄染３月，曾经稍有减退，进一月来进行性加重，查体，腹软，右上腹轻压痛，可触及肿大的胆囊，全腹未触及肿块首先考虑的疾病是 壶腹癌吗 还是肝门部胆管癌．胆囊癌．胰体尾部癌．肝癌．为什么

【回答】答复：请提供还原考点练习题题干及所有的选项以便于准确回复。

1、考虑在没有辅助检查支持时难以鉴别。临床表现和流行病学有参考价值。

2、以黄疸为症状者，按黄疸的诊断流程筛选。

3、明确诊断需依赖：实验室检查；影像学检查（主要）；细胞学检查（可确诊）

参考内容

一、流行病学：胆管癌是少见病，胰腺癌的发病有明显的增加趋势。

1、肝总管癌（肝门部胆管癌）：胆管癌50岁以上多见，发病男女无差异。肝总管癌占肝外胆管癌的50%-75%.

2、胰腺段远端胆总管癌（包括壶腹部癌）：占占肝外胆管癌的10%-20%.

3、胰头癌：胰腺癌多发生于40-70岁，男女发病1.5：1（1.3-1.8：1）。胰头癌占75%.

二、临床表现：胆管癌和胰腺癌早期都没有特异表现，中晚期表现也不是特异性的。

1、肝总管癌和壶腹部癌：进行性无痛性黄疸（深色尿、巩膜黄染、皮肤黄染、无胆汁大便、瘙痒）+消化道症状（厌食、恶心）

2、胰头癌（中晚期）：腹痛（饱胀和上腹痛）+黄疸（主要症状，可伴腹痛）+消瘦乏力+腹部肿块+其它

三、实验室检查

1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌）：DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。ALP升高，>500U/L.

2、胰腺癌（胰头癌）：ALP和GGT（即AKP、r -GT）、LDH、DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。血清淀粉酶和脂肪酶一过性升高是早期胰腺癌的一个启示。血糖可异常。血清肿瘤相关抗原：CEA、POA、PCCA、CA199、Du-PAN-2在晚期有较高反应，但特异性差。基因检测：如K-ras等，有筛选意义，但特异性差。

四、影像学检查和细胞学检查

1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌）：MRCP可清楚的显示肝内外胆管的影像，显示病变部位（可鉴别肝总管癌和壶腹部癌），明显优于PTC、ERCP、B超和CT。

2、胰腺癌（胰头癌）：B超首选。CT是较为可靠的检查方法。ERCP（除影像学检查外还可进行细胞学、生化和酶学检查等等）可提高检出率，同时可放支架治疗黄疸。MRCP优于单纯的MRI.PTC（目前看法）仅具有参考价值。细胞学检查是很有价值的诊断方法。胰管镜是近20年国外开展的检查，对诊断有较大价值（我国尚无相关报导）。

【追问】女，５５岁，无痛性皮肤，巩膜黄染３月，曾经稍有减退，进一月来进行性加重，查体，腹软，右上腹轻压痛，可触及肿大的胆囊，全腹未触及肿块首先考虑的疾病是 A 壶腹癌 B肝门部胆管癌．C胆囊癌．D胰体尾部癌．E肝癌．为什么

【回答】答复：无痛性皮肤，巩膜黄染３月，曾经稍有减退。在壶腹癌时，由于肿瘤溃烂、坏死、脱落，胆道阻塞部分解除而黄疸暂时减轻；肿瘤在短期内又迅速生长，完全阻塞胆管而致胆管黄疸再出现或加深。黄疸深浅呈波浪式变化其一个特点。可能此题考察了这个知识点。

★问题所属科目：临床执业医师---外科学