【提问】地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时后送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查：脉搏120 次／分，BP：95／70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉。无骨折征。

(1).诊断首先考虑

A.感染性休克

B.肾挫伤

C.左下肢挫伤

D.左下肢血栓形成

E.挤压伤综合征

【答疑编号309,点击提问】

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【隐藏答案】

正确答案：D

(2).静脉输液宜首选

A.全血

B.血浆

C.右旋糖酐

D.等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液

E.5％葡萄糖溶液

正确答案：C

(3).首先应采取的处理是

A.止痛

B.左下肢固定

C.镇静

D.胸腔闭式引流

E.吸氧

正确答案：A

以上是网校给出的答案,

我在别的书上看到同样的题一个字都不差,答案却分别为E,D,B请问老师我该怎么记,到底哪个答案是对的,请老师帮我好好分析一下!

【回答】回复: 本题应选E,D,B．患者挤压伤后出现肾功能衰竭和休克称挤压伤综合征。休克治疗应先晶体后胶体，首选平衡液，等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液即为临床常用的平衡液。为防止进一步加重损伤，首先应固定伤肢．

附：

挤压伤与挤压综合征

广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤：如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。但是通常我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤（Crush Injury）：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿 ．临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。

一、挤压伤及挤压综合征的病理生理改变

挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。

当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。

挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3～5日，病重者1～2周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。

二、全身治疗：

挤压伤阶段

（1）抗休克(antishock)，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏(fluid resuscitation)，早期成人每日输液量可达6L/天。

（2）碱化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。

（3）利尿、脱水(diuresis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。

（4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。

挤压综合征阶段

上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。

（1） 严格控制液体摄入量。

（2） 治疗代谢性酸中毒。

（3） 纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。

（4） 预防及控制感染。

（5） 促进肾功能恢复。

（6） 加强营养。

（7） 血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤（blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration）等以挽救患者的生命。

四、局部（伤肢）治疗：

筋膜切开术（fasciotomy）

目的：

可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。

适应证：

①肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。

②尿肌红蛋白持续阳性。

③筋膜间区压力超过40mmHg或（舒张压-30mmHg）。

方法与要点：

① 切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。

② 方向沿肢体长轴。

③ 切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。

④ 注意无菌操作。

⑤ 勤换药，密切观察伤口变化。

副作用：

① 容易继发感染。

② 大量渗出，丢失体液及胶体。

截肢术（amputation）：

肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。

高压氧（Hyperbaric Oxygenation,HBO）:

促进伤肢神经、肌肉恢复。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）