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恶性胸腔积液的外科治疗-外科手术指导

【名称】恶性胸腔积液的外科治疗(Surgical Treatment of Malignant Pleural Effusions)

【概述】恶性胸腔积液可由原发性胸膜肿瘤如恶性间皮瘤所致,但绝大多数(95%)由转移性胸膜肿瘤引起。以肺癌乳腺癌、淋巴瘤为最常见,约占恶性胸腔积液的75%,肺癌是引起胸腔积液的首要原因。

恶性胸腔积液的诊断应结合病史、临床表现、器械检查及胸水的实验室检查。若原发癌已明确,并有血性胸腔积液,或增长较快的胸腔积液,应高度怀疑本病。若胸液中找到癌细胞,诊断就可以确定,否则应行针刺胸膜活检,胸腔镜检查,甚至剖胸探查。文献报道胸腔积液病理细胞学检查的阳性率为9%~44%,其阳性率与原发肿瘤的类型、部位及标本的收集有关,并随检查次数增多有所提高。针刺胸膜活检的阳性诊断率为40%~75%.对不能确诊和高度怀疑胸腔积液的患者可进行胸腔镜检查,检出率可高达95%以上。至今未见到胸腔镜活检病理假阳性的报道。

【操作方法】恶性胸腔积液的治疗,首先应确定是给予根治性治疗还是姑息性疗法,这要根据肿瘤原发的器官、类型、肿瘤所处阶段及患者的状态而定。内科治疗包括全身化疗和局部治疗。小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、睾丸癌、乳腺癌、胚胎细胞瘤等对化疗较敏感,医学教|育网搜集整理最佳方案是全身化疗,有可能达到满意效果。有报道约30%初治的小细胞肺癌、乳腺癌及一些淋巴瘤经化疗能得到控制,胸腔积液可消失。局部治疗以胸腔穿刺抽液为主,然后胸腔内注入抗癌药物及一些生物调节制剂。若患者病情允许,可先安放一较细的胸腔闭式引流管持续引流,待胸腔积液基本排空后再向胸腔内注入药物,效果更好。

如果内科治疗不能有效的控制胸水,也可考虑外科手术。首先可选择电视胸腔镜下手术,也可以开胸手术。如单纯胸膜增厚可考虑壁层胸膜切除术,若伴有肺萎陷亦可行胸膜剥脱术,如为肺癌伴胸膜转移,胸痛症状明显,且患者全身情况较好,可选择全胸膜肺切除术。外科手术控制胸水的有效率可达到95%左右,但并发症发生率达23%,如:胸膜漏气、出血、肺炎、脓胸、呼吸功能衰竭等。手术死亡率为6%~8%.恶性胸腔积液的手术方法有:(1)壁层胸膜切除及胸膜剥脱术(见“自发性气胸的的胸膜粘连术”,“脓胸的胸膜剥脱术”)。

(2)全胸膜肺切除术(见“弥漫型恶性间皮瘤的胸膜肺切除术”)。

(3)电视胸腔镜胸膜切除或胸膜粘连术(见胸膜腔手术)。

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