陕西省乡村医生注销登记表
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 身份证号 | ||||
| 乡村医生执业证书编号 | 联系电话 | ||||||
| 原注册单位 | |||||||
| 个 人 简 历 | |||||||
| 从业期间奖惩情况 | |||||||
| 注销原因 | |||||||
| 村委会 意见 | |||||||
| （ 盖 章 ） 年 月 日 | |||||||
| 乡镇卫生 院意见 | |||||||
| （ 盖 章 ） 年 月 日 | |||||||
| 县（市、区）卫生 局意见 | |||||||
| （ 盖 章 ） 年 月 日 | |||||||
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 身份证号 | ||||
| 乡村医生执业证书编号 | 联系电话 | ||||||
| 原注册单位 | |||||||
| 个 人 简 历 | |||||||
| 从业期间奖惩情况 | |||||||
| 注销原因 | |||||||
| 村委会 意见 | |||||||
| （ 盖 章 ） 年 月 日 | |||||||
| 乡镇卫生 院意见 | |||||||
| （ 盖 章 ） 年 月 日 | |||||||
| 县（市、区）卫生 局意见 | |||||||
| （ 盖 章 ） 年 月 日 | |||||||
