医师定期考核执行简宜程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
| 申请人 | 性别 | 填报时间 | ||||||
| 执业时间 | 专 业 | 科 室 | ||||||
| 医师资格证书编码 | ||||||||
| 医师执业证书编码 | ||||||||
| 本人述职报告 | ||||||||
| 执行简 宜程序 条件 | □具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录 开始执业时间： 年 月 日 良好行为记录：1、2、 □ 具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录 开始执业时间： 年 月 日 | |||||||
| 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||
| 单位意见 医师注册执业机构（公章） 年 月 日 | ||||||||
| 考核机构意见： □同意 □不同意 考核机构（公章） 年 月 日 | ||||||||
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前45日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
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