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　　医师执业注册所在机构（盖章）：                 填表人：

　　联系电话：            传真：                   年   月   日

序号	姓名	性别	注册年度	医师执业证书编号	类别	专业	考核结果
							工作成绩	职业道德

　　注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。



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