护理理论

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急性卒中后感染的护理

  严格管理病房环境

  保持病房温度22℃~24℃,湿度50%~60%,每日通风2次,每次30min,必要时用紫外线照射消毒空气,每日用500mg/L含氯消毒液清洁地面2次。同时注意加强病房管理,避免人员过多走动,减少探视,隔离肺部感染患者。

  保持患者呼吸道通畅

  患者应采取正确体位引流,促进排痰,保持呼吸道通畅。具体方法为:患者取半卧、侧卧或俯卧位,头稍后仰,以防舌后坠,并利于咽部口腔分泌物引流。因卒中患者长期卧床,咳嗽反射减弱,痰液不易排出,应鼓励患者咳嗽,每2h翻身叩背1次,在呼气时叩击拍背,使分泌物在呼气气流的作用下顺利排出,每次呼气时叩击3~5次,每次持续10~15min.

  对不能咳嗽排痰者,操作后应立即吸痰,每次吸痰不超过15s,以免引起缺氧。痰液黏稠者采用雾化吸入,根据病情将庆大霉素8万~16万单位、糜蛋白酶5000单位加入100ml生理盐水中雾化吸入,2~3次/日,以稀释痰液。适度掌握吸痰次数及深度,避免损伤呼吸道黏膜,保护呼吸道防御功能。若患者痰液量增多,阻塞呼吸道出现吸气性呼吸困难时,应及早行气管切开术,按常规气管切开术护理

  协助患者进行肢体功能锻炼

  协助患者进行肢体功能锻炼,缩短卧床时间,保持良好肢位和早期康复活动是预防感染的有效措施。2007年美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)的《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》(以下称《指南》)建议,病情不严重的患者应早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症。2008年欧洲卒中组织(ESO)缺血性卒中指南也建议早期活动以预防吸入性肺炎、深静脉血栓形成和压力性溃疡等并发症。

  积极治疗原发病、感染及并发症

  重视对患者原发病和基础疾病的治疗,并加强全身支持,积极控制和治疗感染,根据痰、血液培养和药物敏感试验结果,早期足量使用敏感抗生素。老年人的肺部感染可不典型,有时仅有血白细胞计数升高或基础疾病病情反复、意识障碍加重等,故须高度警惕。如早期发现感染的征象,可予胸片等进一步检查并密切观察,对高度怀疑者,应经验性使用抗生素。另外,卒中患者易发生消化道应激性溃疡,使用硫糖铝进行防治可显著降低肺炎发生率。

  减少或避免有创检查和治疗

  气管插管、气管切开、机械通气、导尿等有创检查和治疗是急性卒中患者感染的强危险因素。在正常状态下,气管黏膜纤毛运动能约束和清除外侵微生物,气管插管和呼吸机的应用使纤毛运动减弱,清除能力下降。气管内的插管迅速被病原体定植,为污染物进入下呼吸道提供了一个直接通道,气管切开后,患者食物摄入不足,机体营养不良,抵抗力下降,且气管插管和气管切开使下呼吸道功能受到破坏,气管与外界直接相通,易使细菌侵入,加上呼吸机辅助呼吸、吸痰等介入性操作,均可增加感染机会,引发急性卒中后肺炎。

  严格各项无菌操作制度

  严格消毒并管理氧气管、鼻塞、面罩、湿化瓶、雾化吸入器及其管道、吸痰管道、导尿管等,尽量使用一次性管道,做到专人专用,以免发生交叉感染。呼吸机的消毒是薄弱环节,其螺纹管、湿化器、大小接头、呼吸活瓣可拆开,部分应用消毒液浸泡,1次/日,晾干备用,更换时须防止冷凝水倒流。所有呼吸机管道、湿化瓶及蒸馏水每日更换,用含氯或含溴消毒剂500mg/L浸泡消毒30min后,用蒸馏水冲净晾干,清洁干燥封闭保存备用。

  急性卒中诱发的免疫抑制综合征(SIDS)的预防

  多项临床研究发现,在急性卒中早期常发生SIDS.SIDS的特征是急性卒中后出现快速、持续的细胞免疫反应抑制,主要表现为广泛的淋巴细胞凋亡和功能障碍。SIDS常伴随自发性肺炎和败血症,导致感染率增加。

  预防SIDS的对策包括:①免疫调节治疗(如INF-γ、粒细胞集落刺激因子、胸腺肽);②通过Q-VD-OPH(一种新型半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制剂)防止淋巴细胞凋亡;③应用β受体阻滞剂阻断卒中后交感神经的激活。

  总之,应采取合理措施预防和治疗急性卒中后感染,降低其发生率,减少医疗费用,缩短住院时间,改善患者预后,但无论单独还是全部应用上述方法都不能预防所有感染。因此,采取综合性干预措施,如执行卒中临床医疗途径及卒中单元,可能是目前减少急性卒中后感染、促进卒中康复的合适选择。研究证实,执行卒中临床医疗途径治疗的患者发生院内感染的几率减小,住院时间缩短。在专门的卒中单元中可以早期检测和治疗感染,有效降低急性卒中后感染的发生率。因此,《指南》建议对住院患者采取综合的急性期治疗,使用包含康复在内的全面专业的卒中治疗(卒中单元)及标准化卒中治疗指令系统,以改善综合管理。

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