书写护理记录时不记录常规入院介绍内容，记录特殊的内容。生命体征按操作规程测量，如实记录。问诊避免用诱导性语言询问病人症状。操作后记录关键步骤并签名症状、体征亲眼所见，真实记录。病情出现变化，及时通知医生，共同判断。护士明确观察内容，与医生沟通、可了解医生病历中对病情的分析。各种检查报告单要记录阳性结果，记录内容同报告单结论一致。手术后病人要记录返回时间、生命体征、术后医学`教育网搜集整理清醒否、伤口出血否、疼痛等。查看术后记录单并询问手术医生，了解术中情况或手术方案，必要时记录。主管护士一定跟随医生查房，提高业务、反馈交流、进一步了解病情、治疗目的。
