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外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第24期

问题索引:

一、【问题】简述下肢静脉的解剖和生理是什么?

二、【问题】单纯性下肢静脉曲张的病因和病理生理、诊断和治疗是什么?

三、【问题】原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病因和病理生理、诊断和治疗是什么?

四、【问题】下肢深静脉血栓形成的病因和病理、临床表现、诊断和治疗是什么?

具体解答:

一、【问题】简述下肢静脉的解剖和生理是什么?

【解答】下肢静脉解剖和生理

1.浅静脉 下肢浅静脉有大隐、小隐静脉及其分支。大隐静脉起自足背静脉网的内侧,沿下肢内侧上行进入股总静脉,是人体最长的静脉,进入深静脉之前有5个属支:旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧,进入腘静脉。

2.深静脉 小腿部有胫前、胫后和腓静脉,它们汇合成腘静脉,进入内收肌管后成为股浅静脉,与股深静脉汇合成股总静脉。

3.交通静脉 下肢深浅静脉之间,大小隐静脉之间有许多交通静脉,小腿部以踝交通静脉最重要,与溃疡形成有关。

4.静脉壁 小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄,加上压力因素,浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支。

5.静脉瓣膜 下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜存在,多为双瓣型,可阻止血液由近向远,由深向浅倒流。

6.血流动力学 下肢静脉血液能对抗重力向心回流,与下列因素有关:①小腿肌泵功能,是下肢静脉血回流的主要动力;②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用;③静脉瓣膜的单向关闭功能。

二、【问题】单纯性下肢静脉曲张的病因和病理生理、诊断和治疗是什么?

【解答】单纯性下肢静脉曲张

1.病因和病理生理

 静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高,是浅静脉曲张的主要原因。静脉壁软弱、静脉瓣缺陷与遗传因素有关。而长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽便秘都可使浅静脉内压力升高。当股隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后,血液倒流,导致静脉曲张,以小腿明显。病情进展后出现血栓性静脉炎、足靴区湿疹及溃疡形成和急性出血等并发症。

2.诊断

诊断并不困难,有下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲,小腿皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着和溃疡形成。但需做下列检查了解浅静脉及交通静脉瓣膜功能和深静脉通畅情况,以区别原发性下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗综合征、动静脉瘘。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全常与此病呈共发病,但前者症状较重,最可靠的鉴别是静脉造影。

(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):排空下肢静脉血,于大腿根部扎止血带,压迫大隐静脉,让患者站立,10秒钟内放开止血带,如出现自上而下的静脉曲张,则表示静脉瓣膜功能不全。如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈,表示交通静脉瓣膜关闭不全。

(2)深静脉通畅试验(Perthes试验):于大腿中上部扎止血带,让患者用力踢腿或做下蹲运动10余次,如静脉曲张更明显,张力增高,表示深静脉不通畅。

(3)交通瓣膜功能试验(Pratt试验):患者仰卧抬高患肢,在大腿根部扎止血带,从足趾向腘窝缠第l根弹力绷带,从止血带向下缠第2根弹力绷带,让患者站立,一边向下解开第1根绷带,一边向下缠第2根绷带,如两根绷带之间出现曲张静脉,表示该处交通静脉功能不全。

(4)其他检查:多普勒超声、体积描记、静脉造影等。

3.治疗

(1)非手术疗法:包括穿弹力袜或弹力绷带,适用于病变轻、妊娠妇女及手术耐受力极差者。

(2)硬化剂注射和压迫疗法:适于单纯型病变,可作为手术的辅助疗法。

(3)手术疗法:包括3种方法:高位结扎大隐或小隐静脉;剥脱曲张的大隐或小隐静脉;结扎功能不全的交通静脉。

三、【问题】原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病因和病理生理、诊断和治疗是什么?

【解答】原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

1.病因和病理生理 是指下肢深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱压力,引起的血液倒流性疾病。其发生可能是在造成单纯性下肢静脉曲张的同样病因条件下,逆向压力作用于深静脉瓣膜,出现逆流性静脉高压和淤血,往往合并大隐静脉瓣膜功能不全。

2.诊断 临床表现有轻重程度不同。浅静脉曲张是深静脉瓣膜功能不全的主要表现,深静脉血栓后遗症与深静脉瓣膜功能不全临床表现相似,因此需做静脉造影对瓣膜功能进行分级、静脉测压、多普勒超声等检查进行鉴别。

3.治疗 凡诊断明确、瓣膜功能不全Ⅲ~Ⅳ级者,都应考虑手术治疗。

手术方法:

(1)静脉瓣膜修复术。

(2)带瓣静脉段移植术。

(3)半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术,目前应用最多。伴有浅静脉曲张和踝部皮肤营养不良者,需微大隐静脉高位结扎、剥脱术。

四、【问题】下肢深静脉血栓形成的病因和病理、临床表现、诊断和治疗是什么?

【解答】下肢深静脉血栓形成

1.病因和病理 静脉血栓形成的3大致病因素,即血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。

大多发生于制动状态,尤其是术后。

2.临床表现 起病急、剧烈疼痛、下肢突然肿胀,分为周围型、中央型、混合型。如果血栓滋长,使整个静脉系统全部处于阻塞状态,同时引起动脉痉挛,即形成股青肿。

3.诊断 一侧肢体突然发生的肿胀,伴有胀痛、浅静脉扩张,都应疑及下肢深静脉血栓形成。结合超声波检查、下肢静脉顺行造影检查、放射性核素检查等辅助检查可以确诊。

4.治疗

(1)非手术疗法

1)包括卧床、抬高患肢等一般治疗。

2)尿激酶溶栓治疗,适用于病程不超过72小时的患者。

3)肝素或华法林抗凝治疗。

4)右旋糖酐、阿司匹林、丹参等祛聚治疗。

(2)手术疗法:原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者,可采用Fogarty导管取栓术,术后抗凝、祛聚2个月,防止再发。

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