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外科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第13期

问题索引:

一、腹部损伤是什么?

二、肝破裂是什么?

具体解答:

一、腹部损伤

【临床表现】

单纯腹壁损伤:局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。

实质性脏器破裂主要表现:

内出血;肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤,表现面色苍白脉率加快,严重失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外,一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

左季肋部—脾损伤。

右侧腹部损伤,出现苍白休克---肝损伤

空腔脏器破裂:

强烈的腹膜刺激征,伴恶心,呕吐,便血,呕血等胃肠道症状,可有气腹征,稍后可出现全身感染。

【诊断要点】

1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤,应注意:

(1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。

(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,并不排除内脏损伤的可能。

(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

2.通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查,如发现下列情况之一者,应考虑有腹内脏器损伤:

(1)早期出现休克征象(尤其是失血性休克)。

(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐等消化道症状。

(3)明显腹膜刺激征者。

(4)有气腹表现者。

(5)腹部出现移动性浊音者。

(6)有便血、呕血或尿血者。

(7)直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感,或指套染血者。

【主要辅助诊断方法】

诊断性腹穿和腹腔灌洗术:比较理想的辅助诊断措施,阳性率可达90%以上。

X线:可观察到膈下积气。

B超:探测某些实质性内脏的外形和大小,并测知腹腔内是否有积液,损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。

CT:CT影像比B超更为精确。

【处理原则与手术探查指征】

1.处理原则:

已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备,力争早期手术。

合并其他损伤——应权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤。

休克——抗休克同时迅速手术。

2.手术探查指征

(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

(3)全身情况有恶化趋势,如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

(4)膈下有游离气体表现者。

(5)红细胞计数进行性下降者。

(6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

(8)胃肠道出血者。

(9)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

二、肝破裂

【病因】

开放性,闭合性。

【分型】

中央型、被膜下和真性破裂三种。

【合并症】

可右下位肋骨骨折。

【损伤】

右肝多于左肝。

【临床表现】

表现为空腔及实质性脏器损伤。

中央型、被膜下和真性破裂三种。

●中央型最易→肝脓肿

●胆汁溢入腹腔→腹痛和腹膜刺激征

●血液通过胆管→十二指肠→黑粪或呕血

【诊断】

诊断性腹穿(不凝固血)。

【治疗】

1.出血量大时,可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30min,肝硬化阻断肝血流时限<15min。

2.术式:单纯缝合(轻)/肝切除(重)/填塞法(裂口深,有大块缺损而止血不满意,又无条件手术)。

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