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外科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第6期

外科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第6期

问题索引:

一、【问题】对于失血性休克的病人,该如何具体的补充血容量?

二、【问题】什么是高排低阻,什么又是低排高阻,见于哪种休克?

三、【问题】应激性溃疡的治疗原则都有哪些要求?

具体解答:

一、【问题】对于失血性休克的病人,该如何具体的补充血容量?

【解答】一般可根据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然在失血性休克中,丧失的主要是血液,但在补充血容量时,并不需要全部补充血液,在抽血查血型和交叉配血后,即可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液,在45分钟内输入100~2000ml,如果检查患者的红细胞比容在30%以上,则仍可继续输上述溶液(补充量可达估计失血量的3倍),不必输血;如果失血量大或继续有失血,应接着输入已配好的血液,全血有携氧能力,可改善贫血和组织缺氧,但仍应补充一部分等渗盐水或平衡盐溶液,这种晶体液和血液同用的补充血容量的方法, 可补充因钠和水进入细胞内引起的功能性细胞外液减少,降低红细胞比容和凝血分子I含量,以减少毛细血管内血液的黏度和改善微循环的血液灌注;输血最好为新鲜血,在补充血容量的过程中,也可采用血浆代替部分血液,血浆可以维持交替渗透压,防止水分从毛细血管渗出,对以丧失血浆为主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。

在心肌功能较好的情况下,成人循环血量变化1000ml时,中心静脉压可能随着变化0.68kPa(7cmH2O)。当动脉压较低,中心静脉也低时,提示循环血量不足,补液是安全的,且可增加心排血量;如动脉压较低,而中心静脉压偏高,则提示补液量过多或有心功能不全情况,应考虑注射毛花苷丙0.2~0.4mg,以加强心肌或减慢补液速度;应用强心剂后,中心静脉压常可逐渐下降到正常,如下降明显,则表示血容量仍有不足,可在密切观察中心静脉压的变化下,继续补充血容量。

二、【问题】什么叫高排低阻,什么又是低排高阻,见于哪种休克?

【解答】感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比较严重。从血流动力学改变上,将其分为:

1.低排高阻型(低动力型) 感染灶的代谢产物使肺等脏器小静脉收缩,返回左心的血量减少和动脉压下降,同时毛细血管通透性增加,血浆渗入组织间隙,也可使血容量减少,引起休克。特征是周围血管阻力增加而心排血量降低。

2.高排低阻型(高动力型) 感染灶释放出某些扩血管物质,使微循环扩张,外周阻力降低,血容量相对不足,机体代偿性地增加心排血量,以维持组织的血液罐流。特征是周围血管阻力降低而心排血量增加。

革兰阴性细菌感染常引起低排高阻型休克,高排低阻型休克较少见,仅是部分革兰阴性细菌感染引起的早期休克,加重时常进展成为低排高阻型休克。

三、【问题】应激性溃疡的治疗原则都有哪些要求?

【解答】1.降低胃酸和保护黏膜可以缓解胃、十二指肠的炎症,以免大出血和穿孔。用胃管减压,同时用西眯替丁等H1受体阻滞剂、氢氧化铝凝胶或硫糖铝等黏膜保护剂。如患者正在用肾上腺皮质激素类药物,应停药。

2.溃疡大出血时先用非手术疗法,包括:①置入较粗的胃管,先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块;继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲吸,也可注入中药大黄末、白药。②静滴西咪替丁;还可静滴垂体血管加压素。③用胃镜对出血处进行电灼、喷洒10%硫酸高铁或激光灼凝以止血。④失血多而需输血时应用新鲜血。⑤注意治疗感染和其他器官的功能不全,改善患者全身状态。

3.出血经上述治疗措施仍不停止,或一时止血又复发者,需用手术疗法,以选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血为常用术式。

4.溃疡穿孔者也需手术,行次全胃切除或加以十二指肠穿孔处缝合,同时充分引流腹腔内感染性液体。需要手术处理的患者必须加强围术期的监测治疗,包括:①加强抗感染治疗;②纠正贫血;③维持体液平衡和提供营养;④防止术后并发症如腹内或腹壁伤口渗血、愈合不良等;⑤治疗合并的其他器官功能不全。

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