外科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第7期

问题索引：

一、【问题】肠系膜血管疾病我这边见到的病例不多，请老师介绍一下是什么原因引起的，有些什么类型。

二、【问题】假膜性肠炎是在管壁上形成一层伪膜吗，具体什么原因引起的，有些什么特点呢。

具体解答：

三、【问题】结肠憩室病是形成一些溃疡或穿孔吗？还是别的什么病理类型，具有什么临床特点，怎么治疗呢。

一、【问题】肠系膜血管疾病临床上我这边见的很少，请老师介绍一下是什么原因引起的，有些什么类型。

【解答】由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠系膜血管急性血循环障碍，肠管缺血并失去蠕动功能，如不能得到及时的治疗则将出现肠坏死、腹膜炎，危机患者生命。因而肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻。一般分为4种情况：

1.急性肠系膜上动脉闭塞。

2.非闭塞性急性肠缺血。

3.肠系膜上动脉血栓形成。

4.慢性肠系膜血管闭塞缺血。

其中急性肠系膜上动脉闭塞是最常见的原因，多发于老年人。动脉栓塞多来自于风湿性心脏病、心房纤颤。动脉粥样硬化栓子脱落，根据栓子栓塞与肠系膜上动脉的不同部位，可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血、坏死，以及部分或大或小肠坏死。另有一部分患者并未发现明显的栓子，多继发于导致心排血量下降、低血容量、低血压的疾病如心肌梗死、充血性心力衰竭、肝肾衰竭、休克等。这时由于肠管灌注，血管收缩，因而导致肠缺血、坏死，既非闭塞性急性肠出血。急性肠系膜上静脉血栓形成，多继发于其他一些疾病，如真性红细胞增多症、镰形细胞病、腹腔内感染、门静脉高血压等，甚至口服避孕药。这类患者也常有其他部位静脉血栓形成。

二、【问题】假膜性肠炎是在管壁上形成一层伪膜吗，具体什么原因引起的，有些什么特点呢。

【解答】假膜性肠炎又称为抗生素相关性肠炎，一般发生于腹部大手术后应用广谱抗生素后4～6天，原因考虑是大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡，导致抗生素耐药菌群（艰难梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌）在肠道内大量繁殖，产生毒素作用于肠道而生病。病变黏膜充血、水肿，广泛糜烂和灶性坏死。患者主要表现为腹泻，一般为水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”，内含有黏液和脱落的假模，可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。部分患者有血性便，严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。暴发者可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等。大便涂片及纤维结肠镜检可协助诊断。

治疗主要有：

1.立即停用相关抗生素。

2.积极纠正水、电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时给予肠外营养支持。

3.口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物。

4.考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）对抗毒素。

5.止泻药与皮质激素。

6.乳酸杆菌制剂或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。

7.疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者，应行手术减压或肠造瘘术。

三 、【问题】结肠憩室病是形成一些溃疡或穿孔吗？还是别的什么病理类型，具有什么临床特点，怎么治疗呢？

【解答】不是穿孔和溃疡，结肠憩室为假性憩室，随着年龄的增长，其发病率逐步增高。西方国家常见，有多个憩室存在时称之为结肠憩室病，病因考虑与肠腔内压力有关。多发生于结肠带之间的肠壁上，部位以左半结肠特别是乙状结肠好发。钡灌肠检查时可发现。单纯的憩室病一般无症状，其主要并发症有炎症及出血。急性憩室炎表现为腹痛，大多在左下腹或耻骨上，查体可有压痛及肌抵抗，并有低热及白细胞升高。临床表现颇似急性阑尾炎。另外由于憩室发生的部位靠近穿透肠壁的血管支，可引起出血，主要表现为便血，经输血后多数患者出血可自行停止。

急性憩室炎治疗以非手术疗法为主，包括休息、禁食、输液、应用抗生素等。

手术指征包括：①憩室炎急性穿孔；②并发大量便血；③炎性肿物已形成腹腔脓肿，而且不断有所增大；④腹部包块可以肿瘤。

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