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第十九章 黄疸
【考频指数】★★★
【考点精讲】
黄疸是指血清中的胆红素升高而引起皮肤、黏膜及巩膜黄染的症状和体征。
正常值
总胆红素：17.1μmol/L（1.0mg/dl）
结合胆红素：3.42μmol/L（0.2mg/dl）
非结合胆红素：13.68μmol/L（0.8mg/dl）
隐性黄疸：17.1～34.2μmol/L（1.0～2.0mg/dl），临床上不易察觉。
显性黄疸：超过34.2μmol/L（2.0mg/dl），巩膜及皮肤出现黄疸。
溶血性黄疸——如多种溶血性疾病。通常皮肤、黏膜呈浅柠檬色。急性溶血可伴有发热、寒战、呕吐、背痛，并可伴贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。
肝细胞性黄疸——肝细胞受损。如病毒性肝炎、药物中毒性肝炎等。皮肤、黏膜黄染，食欲减退。
胆汁淤积性黄疸——胆道梗阻。皮肤呈暗黄色或黄绿色，可伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。
先天性非溶血性黄疸——如：Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征、Rotor综合征。
伴随症状特点：
伴发热多见于肝胆系统炎症或其他部位感染。如病毒性肝炎；
伴腹痛，如上腹剧痛：胆道结石、蛔虫及肝脓肿的可能性；黄疸、寒战、发热，即查科三联征，提示急性化脓性胆管炎；
伴皮肤瘙痒、尿色深黄、大便颜色变浅提示有胆道梗阻、胆汁淤积。
处理和转诊
应首先寻找和确定黄疸的病因，对症治疗。
1.一般处理 戒酒。胆道疾病应予低脂饮食；肝病患者应以高热量、优质蛋白、高维生素、低脂肪饮食为主。
2.被毒蛇咬伤致急性溶血和血红蛋白尿者，可应用右旋糖苷、糖皮质激素，同时碱化尿液，以减少血红蛋白沉积，防止急性肾衰竭。
3.毒蕈中毒者，应积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，利尿，促使毒物排出。可用5%碳酸氢钠碱化尿液。保肝。糖皮质激素应用。
4.若发生不同血型输血，应立即停止输血，并进行：①抗休克治疗；②保护肾功能；静脉滴注5%碳酸氢钠250ml以碱化尿液；③维持水电解质与酸碱平衡；④防治DIC；⑤如果输入的异型血量过大或症状严重时可考虑换血治疗。如无抢救条件，应请会诊或适时转诊。
5.病毒性肝炎及时转诊。
6.梗阻性黄疸应及时转诊。
7.对于缺乏诊治设备和能力的医疗机构应及时转诊。
【进阶攻略】
黄疸的发病机制及鉴别容易出题，经常出一些A1型题或A2型题目。
诊疗思路：
1.了解黄疸的发作特点、程度、有无进展，持续时间；
2.根据伴随症状进行问诊，明确病因；
3.型必要的辅助检查如，血生化及尿液、B超、CT、MRI、MRCP、肝活检等；
4.明确病因对症出路，病因不明及时转诊。
【易错易混淆辨析】
溶血性黄疸：总胆红素↑间接胆红素↑↑尿胆原↑
肝细胞性黄疸：总胆红素↑间接胆红素↑直接胆红素↑转氨酶↑↑碱性磷酸酶↑白蛋白↓尿胆红素（+）尿胆原轻度↓
胆汁淤积性黄疸：总胆红素↑直接胆红素↑↑碱性磷酸酶↑↑血胆固醇↑↑白蛋白正常，尿胆红素（++），尿胆原↓
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.关于黄疸的分类特点正确的是
A.按病因分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸
B.血胆红素在17.1～34.2μmol/L时称显性黄疸
C.血液中胆红素增加而胆酸正常为胆汁淤积
D.血液中胆红素正常而胆酸升高为高胆红素血症
E.正常情况下血胆红素最高为17.1μmol/L
2.肝细胞性黄疸正确的是
A.总胆红素↑间接胆红素↑直接胆红素↑尿胆原↓
B.总胆红素↑间接胆红素↑↑尿胆原↑
C.总胆红素↑直接胆红素↑↑碱性磷酸酶↑↑
D.总胆红素↑直接胆红素↑↑碱性磷酸酶↓↓
E.总胆红素↑间接胆红素↑↑尿胆原↓
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】正常值：
总胆红素：17.1μmol/L（1.0mg/dl）
结合胆红素：3.42μmol/L（0.2mg/dl）
非结合胆红素：13.68μmol/L（0.8mg/dl）
隐性黄疸：17.1～34.2μmol/L（1.0～2.0mg/dl），临床上不易察觉。
显性黄疸：超过34.2μmol/L（2.0mg/dl），巩膜及皮肤出现黄疸。
高胆红素血症：胆红素增加而胆酸正常。
胆汁淤积：胆酸增高而胆红素正常。
胆汁淤积性黄疸：胆酸和胆红素均升高。
黄疸按病因分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。
2.A
【答案解析】肝细胞性黄疸：总胆红素↑间接胆红素↑直接胆红素↑转氨酶↑↑碱性磷酸酶↑白蛋白↓尿胆红素（+）尿胆原轻度↓
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