开展社区慢性病患者的随访管理工作，是提高患者生活质量、控制疾病进展的重要措施。具体可以从以下几个方面入手：
1. 建立详细的个人健康档案：为每位慢性病患者建立包括个人信息、疾病史、治疗方案、药物使用情况等在内的详细健康档案。这有助于医生全面了解患者的状况，制定个性化的健康管理计划。
2. 制定个性化随访计划：根据患者的具体病情和需求，定期安排复查或电话随访，及时调整治疗方案。对于行动不便的老年人或者病情较为严重的患者，可以考虑提供上门服务。
3. 提供健康教育和支持：通过组织讲座、发放宣传资料等方式，向慢性病患者普及疾病防治知识，增强其自我管理能力。同时也要关注患者的心理状态，必要时给予心理疏导或转介专业机构进行咨询。
4. 加强团队合作：社区卫生服务中心应与上级医院建立良好的合作关系，在遇到疑难杂症时能够及时获得技术支持；此外，还可以联合社会工作者、志愿者等力量共同参与慢性病管理工作中来。
5. 利用信息技术手段：利用移动医疗平台或应用程序，方便患者在线查询健康信息、预约挂号、咨询医生等问题。同时也可以通过这些工具收集患者的日常监测数据（如血压、血糖值等），以便于医生更好地掌握病情变化。
6. 持续评估和改进服务质量：定期对随访管理工作的效果进行评价，并根据反馈不断优化流程和服务内容，确保能够满足患者的需求。

总之，社区慢性病患者随访管理工作是一项系统工程，需要多方面的共同努力才能取得良好的成效。