《医疗机构病历管理规定》等相关条例对病历管理提出了多方面严格要求,以保障医疗质量、患者权益和医疗信息的安全有效使用。
在病历的建立方面,医疗机构需为门(急)诊患者和住院患者建立相应病历。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;住院病历应当在患者入院后24小时内完成。病历内容要客观、真实、准确、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历的保管也有明确规定。医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
病历的借阅与复制方面,除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人等可以申请复制病历资料,医疗机构应在规定时间内提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。
此外,条例要求医疗机构严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。同时,要做好病历信息的安全保护工作,防止病历信息泄露,保障患者的隐私和合法权益。