耳鸣的虚实表现可以从以下多个方面进行区分。

从病因方面来看，实证耳鸣多由外感邪气、情志失调、饮食不节等因素引起。比如外感风热之邪，邪气上扰清窍可导致耳鸣；情志抑郁，肝气郁结，气郁化火，上冲于耳也会引发耳鸣；过食辛辣、肥甘厚味，导致脾胃湿热内生，循经上扰耳部同样能出现耳鸣。而虚证耳鸣主要与脏腑虚损有关，常见于肾精亏虚、气血不足等情况。肾精不足，耳窍失养；气血亏虚，不能濡养耳部，都可造成耳鸣。

从起病特点来说，实证耳鸣起病较急，往往突然发生。患者可能在短时间内就感觉到明显的耳鸣症状，而且耳鸣的声音较大，多为高调的蝉鸣声、呼呼声等。虚证耳鸣起病相对较缓，一般是逐渐出现，耳鸣的程度也相对较轻，声音多为低调的嗡嗡声。

从伴随症状来判断，实证耳鸣常伴有口苦、咽干、烦躁易怒、头痛、眩晕等症状。如肝火上扰型耳鸣，患者会有烦躁不安、面红目赤、胁肋胀痛等表现；脾胃湿热型耳鸣，可伴有腹胀、食欲不振、大便黏腻等症状。虚证耳鸣则常伴有腰膝酸软、头晕目眩、神疲乏力、失眠多梦等症状。肾精亏虚型耳鸣，患者多有腰膝酸软、头晕健忘、性功能减退等表现；气血不足型耳鸣，会出现面色苍白或萎黄、心悸失眠、气短乏力等症状。

此外，在治疗反应上，实证耳鸣经过针对病因的治疗，如清热泻火、疏肝理气、清利湿热等，症状改善相对较快。而虚证耳鸣由于是脏腑虚损引起，治疗需要较长时间来调理脏腑功能，补益气血或肾精，症状改善相对较慢，需要坚持治疗。

总之，通过病因、起病特点、伴随症状以及治疗反应等多方面的综合判断，能够较为准确地区分耳鸣的虚实表现。