心血管内科职称

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心血管内科主任医师考试辅导资料:瓣膜病(一)

2012-01-05 16:31
大号

  瓣  膜  病

  由于心脏瓣膜(包括瓣叶,腱索,乳头肌)的炎症、退行化改变等引起的结构毁损,纤维化,粘连,缺血性坏死或先天发育畸型,使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。

  二尖瓣狭窄

  【 病史采集 】

  1.病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。

  2.风湿热及风湿活动病史。

  【 症    状 】

  1.肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽,咯血及声嘶的情况。

  2.有无心律失常及栓塞的病史。

  3.体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。

  【 体格检查 】

  入院要求全面体格检查。重点包括:

  1.二尖瓣面容,紫绀,体位,颈静脉怒张。

  2.心脏检查:可触及舒张期震颤,第一心音亢进,部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时,肺动脉区第二心音亢进,分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。

  3.肺循环及体循环的衰竭表现:呼吸频率增快,肺部湿性罗音,肝脏增大,触痛,肝颈回流征阳性,腹水。

  【 实验室检查 】

  1.三大常规:肝肾功能,电介质等项目必须常规检查,有关风湿活动的项目根据病情选择检查。

  2.胸部X光片(正位+侧位吞钡)根据病情尽快完成。可见左房、右室增大, 肺淤血表现。

  3.心电图:入院立即完成。可见二尖瓣P波,右室增大,房颤及其它心律失常。

  4.超声心动图:应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈"城垛"样改变 ,前后叶同向运动,左房右室增大,二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小。有无附壁血栓。

  【 诊    断 】

  在有风湿热病史的患者,心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进,有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。

  【 鉴别诊断 】

  主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄,左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑痕压迫二尖瓣环。

  【 治    疗 】

  1.内科治疗:

  (1) 一般治疗:无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。年轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗,同时用长效青霉素120万u/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。

  (2) 出现心功能不全时:

  1)限制体力活动,重度心衰卧床休息1~2周。限盐,1~2克/日。

  2)洋地黄制剂:单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。

  二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用医学敎/育网搜集整理。

  3)静脉扩张药:视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。

  (3) 快速房颤:无论有无心衰均用洋地黄,二周内未用过洋地黄,地高辛0.25mg/日,如足量洋地黄仍难以控制心律,可选用其他抗心律失常药物,但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在100 次/分以下。

  (4) 抗凝治疗:下列情况必须抗凝治疗:

  1)二尖瓣病变合并房颤;

  2)二尖瓣病变窦律,但以前有栓塞史。

  3)二尖瓣病变换瓣术后。

  华法令 2~3mg/日,检测凝血酶原时间不超过对照25%或用药前1.5~2倍或力抗栓250mg/日。

  2.手术治疗医.学敎育网搜集整理:

  (1)二尖瓣球囊扩张术。

  (2)二尖瓣成形术。(闭式分离或直视分离。)

  (3)二尖瓣瓣膜置换术。

  【 疗效标准 】

  1.治愈:心功能恢复到Ⅰ级,休息时房颤控制心室率在100次/分以下。

  2.好转:心功能明显改善了1~2级。房颤控制心室律在100次/分以下。

  3.未愈:未达到上述标准。

  【 出院标准 】

  凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院医`学敎育网搜集整理。

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