“医学生岗前培训：医疗文书的书写意义”相信是很多准备参加医学生岗前培训的朋友比较关心的事情，为此，医学教育网小编为您整理内容如下：

一、医疗文书书写的意义

1.是医疗过程的全面记录。

2.是医生对病人的诊断依据。

3.体现出医院的医疗质量、管理水平反映出医务人员的业务水平。

4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料。

5.出现医疗纠纷时病历成为执行法律的依据。 

二基本要求客观、真实、准确、及时、完整

1.用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写字体工整、清晰、书写整洁不能涂抹擦拭也不能剪贴。用双横线加盖名章。

2.病人叙述的疾病名称须加双引号。

3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语不要使用民家语言。

4.病历完成的时限：大病历在入院后24小时内完成。首次病程在8小时内。

5.重症患者纪录时间具体到几时几分。

6.一张纸多处修改须重抄。

7. 现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。

8.填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室。

9.然后按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写下行空四格书写“初步诊断”按主次列出疾病名称在右下方签全名无医师资格者需由上级医师签名。 3日内由上级医师书写“确定诊断”。

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